JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

לא רק לקשישים

מדריך לביטוח סיעודי

לא רק לקשישים פרופ' זיו רייך
דצמבר 02
09:30 2017

ביטוח סיעודי הוא ביטוח חשוב מאוד שמטרתו לתת מענה לצרכיו של אדם בהגיעו למצב סיעודי. רבים נוטים לשייך ביטוח זה לקבוצות הגיל המבוגרות ורואים בו ביטוח מיותר בגיל צעיר, אף על פי שלצערנו גם בגיל צעיר אנו עלולים להפוך לסיעודיים בעקבות תאונה או מחלה.

את הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש בכל גיל, אך רוב חברות הביטוח וקופות החולים מגבילות את גיל ההצטרפות לגיל 70 – לאחר גיל זה ההצטרפות כרוכה בתשלומי פרמיה גבוהים מאוד. ככל שנרכוש את הביטוח בגיל צעיר יותר כך יקטן גובה הפרמיה. כמו ברוב הביטוחים, גם בביטוח סיעודי יש תקופת אכשרה של שלושה חודשים שמתחילה מיום רכישת הביטוח. בתקופה זה מקרה ביטוחי אינו מכוסה. כמו כן יש תקופת המתנה, לרוב של שלושה חודשים, שפירושה שאם רוכש הביטוח יהפוך סיעודי הוא ייאלץ להמתין שלושה חודשים על לקבלת התשלומים. חשוב לדעת שאת הביטוח ניתן להפסיק בכל רגע בלי הפסד כספי – נוצרת מעין קופת חיסכון שיהיה אפשר לנצל במקרים סיעודיים.

ההגדרה של חולה סיעודי נחלקת לשניים: הסוג הראשון מתייחס לפגיעה פיזית בעיקרה – אדם שלקה במחלה או נפגע בתאונה ובעקבות כך אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות מסוימות: אכילה, קימה, לבוש, ניידות, שליטה על סוגרים, רחצה; אדם אשר אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש פעולות מתוך השש ולהשלים לפחות 50% מהפעולה, יוגדר כחולה סיעודי. הסוג השני מתייחס לפגיעה קוגניטיבית בעיקרה – אדם שמצבו הבריאותי לקוי ומוגדר "תשישות נפש", כלומר פעילותו הקוגניטיבית פגועה ואין לו תחושת זמן או תחושת התמצאות במקום, לכן נזקק להשגחה כמעט תמידית. דוגמה לתשישות נפש היא מחלת האלצהיימר.

בישראל יש שלושה רבדים לביטוח סיעודי: ביטוח לאומי, ביטוח משלים וביטוח פרטי.

ביטוח לאומי ומקורות ציבוריים – כל אדם במדינת ישראל מבוטח בביטוח לאומי, ואחת ממטרות הביטוח הלאומי היא לדאוג לאזרחי המדינה בהגיעם למצב סיעודי. החלטה על מצב סיעודי נקבעת על ידי מעריך מטעם ביטוח לאומי וגמלת הסיעוד ניתנת כשירות של מטפל או במקרים מסוימים כגמלה כספית. לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות מממן שיעור מסוים מעלות אשפוז בלבד במוסד סיעודי, בכפוף לבדיקה של מצבם הכלכלי של בני המשפחה.

ביטוח משלים (שירותי בריאות נוספים – שב"ן) – ביטוח סיעודי אינו כלול בסל השירותים הבסיסי ואינו כלול גם בסל המורחב שרוכש המבוטח. יש קופות חולים שיצרו הסכם עם חברות ביטוח פרטיות ומוכרות פוליסות לביטוח סיעודי בנפרד מהשב"ן, וחלקן הכלילו את הביטוח בשב"ן כביטוח קבוצתי ובתוספת תשלום. אין זה ביטוח חובה וניתן לבטלו בכל עת ועדיין להיות מבוטחים בשב"ן. פוליסות אלו נתונות לפיקוח של המפקח על הביטוח במשרד האוצר מכיוון שחברות ביטוח פרטיות אחראיות לקיום הפוליסה ולא קופות החולים.

ביטוח פרטי שנמכר על ידי חברות הביטוח – לפי חוזה שנחתם חוזה בין שני הצדדים, המבוטחים משלמים פרמיה חודשית לחברת הביטוח והיא בתמורה משלמת גמלה חודשית בקרות מקרה הביטוח.

סוגי ביטוח סיעודי – יתרונות וחסרונות

ביטוח משלים – יתרון: לקונים דרך קופת החולים מוצעים מחירים מיוחדים. חיסרון: למבוטח אין בחירה, התנאים קבועים ונקבעים מראש בין חברת הביטוח לקופת החולים. כמו כן בדרך כלל הם אינם חלק מהשב"ן אלא ביטוח נפרד והם מוגבלים למספר שנים קבוע מראש, בדרך כלל חמש שנים.

ביטוח סיעודי פרטי – יתרון: התנהלות ישירה עם חברת הביטוח, המבוטח עצמו בוחר את הפוליסה ואת סכום הגמלה לפי צרכיו האישיים. חיסרון: המבוטח הוא שקבע את סכום הפוליסה, ואם ייקלע למצב סיעודי שעלותו תחרוג מהסכום שנקבע, חברת הביטוח לא תשלם מעבר לגבול האחריות.

בשנת 2016 נכנסה לתוקף רפורמה בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים שקבעה שכל קופות החולים צריכות להציע פוליסה סיעודית אחידה מבחינת הכיסויים. ההבדלים בין קופות החולים וחברות הביטוח הם מחיר הפרמיה וטיב השירות. שינוי נוסף שהרפורמה קבעה הוא אפשרות למעבר חופשי ופשוט בין קופות החולים ללא פגיעה בזכויות וללא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי של המבוטח. מבוטח המבקש לעבור צריך להציג אישור שאכן בוטח בביטוח סיעודי, וחברת הביטוח שאותה עזב צריכה לשלוח לו מכתב המסביר על המעבר ובכך מאשר שאכן היה מבוטח אצלה.

לפני רכישת ביטוח סיעודי רצוי לערוך סקר שוק בין חברות הביטוח ולבדוק מה מציעה כל אחת מהן. אדם רוכש ביטוח סיעודי כדי שיוכל להתמודד עם אובדן יכולת לבצע פעולות בסיסיות ולא ייפול לנטל על קרוביו, הן מבחינה טיפולית הן מבחינה כספית, לכן חשוב מאוד שיבחר את הביטוח הנכון ביותר עבורו.

על המחבר / המחברת

זיו רייך

זיו רייך

עורך מדור חשבונאות ומיסים. פרופסור חבר מקצועי. רו"ח. דיקן בית הספר לביטוח במכללה האקדמית נתניה. יו"ר ועדת השקעות של שלמה חברה לביטוח. מומחה מטעם בית המשפט בנושאי ביטוח, חשבונאות, מיסים. בעבר כיהן בדירקטוריונים רבים, וכנשיא איגוד המבקרים הפנימיים.

5 תגובות

  1. אזרח ותיק
    אזרח ותיק דצמבר 02 2017, 13:16
    חייבים להחדיר לצעירים

    כי יש לחשוב על העתיד מבעוד מועד
    אחרת עלולים לעמוד בעתיד בפני שוקת שבורה

    השב לתגובה
  2. אריק גנור
    אריק גנור דצמבר 04 2017, 16:34
    מסוג המאמרים המעשיים

    והמועילים

    השב לתגובה
  3. עודד שומר
    עודד שומר דצמבר 05 2017, 11:46
    ביטוח פירושו שיש מי שמרוויח מכך

    מה לגבי הרעיון שאנשים ישלמו מס למדינה וזו תדאג גם לצרכים סיעודיים?

    השב לתגובה
  4. חגית אלפסי
    חגית אלפסי דצמבר 06 2017, 13:42
    בקיצור: כסף, כסף

    כסף

    השב לתגובה
  5. שירי חרמון
    שירי חרמון מרץ 05 2018, 18:24
    לא בדיוק הבנתי

    למה צעיר צריך ביטוח סיעודי

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

שדות חובה מסומנים *

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים בביטוח

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!