JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

לרכך את המכה

ביטוח תאונות אישיות

לרכך את המכה פרופ' זיו רייך
מאי 19
09:30 2019

ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח שמכסה את המבוטח במקרים של פגיעה מתאונה, כמו מוות, נכות רפואית צמיתה, אובדן כושר עבודה, כוויות, אשפוז, סיעוד, שברים ועוד. הפיצוי ניתן אם התאונה גרמה למוות או נכות. פוליסות מסוג זה מכסות את המבוטחים בגין נזקי גוף שנגרמו בכל מקום, גם אם המבוטח נמצא מחוץ לארץ.

ההגדרה של המושג "תאונה" שונה בין פוליסות של ביטוח תאונות אישיות, אך קיים קו מוביל – מדובר בפגיעה פיזית שנגרמה כתוצאה מאירוע פתאומי, וביתר פירוט תאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצעה מאירוע בלתי צפוי מראש שמקורו בגורם חיצוני וגלוי לעין, אשר מהווה את הסיבה הישירה לאחד מהכיסויים שקיימים בפוליסת הביטוח ללא תלות בכל סיבה אחרת.

ההגדרה הזאת מעוררת שאלות וחוסר הבנות רבות בין המבוטחים לבין חברות הביטוח – האם התרחש פה מקרה שבהגדרתו הוא תאונה? והאם אפשר להתייחס לפגיעה או לחץ נפשי כתאונה? לאחר שאלות רבות החליטו חברות הביטוח – שמטרתן הישירה היא להפחית את הכיסוי הביטוחי – להוסיף להגדרה של "תאונה" משפט המסביר את השמטתן של חלק מהתאונות מתכולת הפוליסה: כדי שלא יהיה ספק, מצבים של אלימות מילולית, לחץ נפשי, הצטברות של פגיעות זעירות חוזרות הגורמות לנכות – כל אלה אינם נחשבים כתאונה, לכן גם לא מכוסים.

לאחר שנקבע שמדובר בתאונה, בודקים את הנזק שנגרם ואת הכיסויים הכלולים בפוליסה עבור מקרה הביטוח. ברוב פוליסות התאונות האישיות, לכל מקרה ביטוח מגביל שקרה בעקבות התאונה יש פיצוי משלו. להלן חלק מהמקרים והפיצוי שכנגד.

סיעוד: אם התאונה גרמה למבוטח להפוך לסיעודי, ברוב המקרים הוא זכאי לקבל סכום חד-פעמי או סכום למשך תקופה מוגבלת. המבוטח יקבל את סכום הכסף בהתאם למה שהוחלט וכתוב בפוליסה וכל עוד הוא נחשב סיעודי. אף שפוליסה סיעודית היא פוליסה סטנדרטית, חשוב מאוד שהמבוטחים ישימו לב ויהיו מודעים לכל ההרחבות והתוספות, כדי שידעו מה מגיע להם ומה לא במקרה של תאונה.

אובדן כושר עבודה: ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח חשוב ונפוץ מאוד. אדם שעבר תאונה ובעקבותיה אינו כשיר לעבוד, הפיצוי שמגיע לו הוא סכום שנקבע מראש בפוליסה. אפשר להוסיף הרחבות לפי מדריך ביטוח כושר עבודה. בביטוח תאונות עבודה עניין של כושר עבודה מוגבל בזמן וגם בסכום, כפי שנקבע בפוליסה. בביטוח תאונות אישיות קיימים כמה סוגים של ביטוח אובדן כושר עבודה: אובדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי, עיקרי או בסיסי. ההבדל בין ביטוח אובדן כושר עבודה לביטוח תאונות אישיות הוא שביטוח תאונות אישיות זול יותר וגם התהליך של החיתום פשוט ומהיר, אך יש חפיפה חלקית עם ביטוח אובדן כושר עבודה וביטוח סיעודי. במקרה של תאונה בהחלט ייתכן שאובדן כושר עבודה יהיה חלקי או לא יקרה כלל, ואז המבוטח אינו מכוסה. לעומת זאת, אם יש לו ביטוח תאונות אישיות הוא מכוסה. החיסרון בביטוח אובדן כושר עבודה הוא שהפיצוי מוגבל ולא הכרחי.

נכות: כאשר מדובר בנכות הכוונה היא לנכות צמיתה. מבוטח לאחר תאונה שהפך לנכה לצמיתות זכאי לקבל פיצוי חד-פעמי בהתאם לאחוזי נכות שנקבעו לו. בפוליסת נכות מוגדר סכום מסוים עבור כל אחוז נכות, והפיצוי ייקבע באמצעות מכפלת סכום זה באחוזי הנכות שנקבעו. חישוב של אחוזי נכות נעשה ביחס לחלקי הגוף שנפגעו בעקבות התאונה.

כוויות: מבוטח שנכווה בתאונה יקבל פיצוי לפי חומרת הכוויה. חומרת הכוויה מחושבת באחוזים ומוכפלת בסכום שנקבע בפוליסה עבור כל אחוז של כוויה. בפוליסות שמתייחסות לאיברים ספציפיים נקבע סכום לאחוז כוויה עבור כל איבר שנפגע.

כמו בכל מקרה ביטוחי, חשוב מאוד להגיש את התביעה מיד לאחר התאונה, מכיוון שעל פי פוליסות ביטוח תביעות מתיישנות לאחר שלוש שנים, וכך גם בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. אין להמתין אלא להגיש את התביעה לבית המשפט תוך שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח, שאם לא כן התביעה לא תהיה בתוקף ולא ניתן יהיה לקבל פיצוי.

על המחבר / המחברת

זיו רייך

זיו רייך

עורך מדור חשבונאות ומיסים. פרופסור חבר מקצועי. רו"ח. דיקן בית הספר לביטוח במכללה האקדמית נתניה. יו"ר ועדת השקעות של שלמה חברה לביטוח. מומחה מטעם בית המשפט בנושאי ביטוח, חשבונאות, מיסים. בעבר כיהן בדירקטוריונים רבים, וכנשיא איגוד המבקרים הפנימיים.

7 תגובות

  1. בעל ניסיון
    בעל ניסיון מאי 19 2019, 11:59
    הכל נשמע טוב ויפה

    עד שחברת הביטוח צריכה לשלם. לאסוף כסף כל שנה הם עושים בשלמות דוקא.

    השב לתגובה
  2. עמית יוחננוף
    עמית יוחננוף מאי 19 2019, 14:22
    מידע מועיל

    למי שאיננו מומחה ביטוח

    השב לתגובה
  3. שאלה קטנה
    שאלה קטנה מאי 20 2019, 10:10
    אם זאת לא נכות לתמיד זה לא מכוסה?

    למה?

    השב לתגובה
  4. אריה גור
    אריה גור מאי 21 2019, 18:56
    חברת הביטוח מחליטה מתי מדובר בתאונה

    אני פרקתי כתף בתאונה וחברת הביטוח הודיעה לי שפריקת כתף לא נחשב…

    השב לתגובה
  5. שמעיה נ.
    שמעיה נ. מאי 22 2019, 06:47
    אם יש כאלה הבדלים בפוליסות

    איך מי שלא מבין יוכל לבחור? אני מניח שאי אפשר לשכנע את חברת הביטוח לשנות הגדרות, או לשנות החרגות, וכדומה. אז אם כך צריך להחור בין חברות הביטויח את הפוליסה הכי מתאימה. וזה לא אפשרי לאזרח מן השורה שלא מבין בנושא.

    השב לתגובה
  6. שמעון ל ביא
    שמעון ל ביא מאי 23 2019, 13:18
    בכל נושא הביטוח הלכוד מנוצל על ידי

    אינטרסים של אלה שצריכים לשרת אןתו: סוכן הביטוח, השמאי, לברת ההיטו. כולם חושבים רק על עצמם כיצד להרוויח יותר, ולא על הלקוח.

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים בביטוח

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!