JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

משהו חולה בביטוחי הבריאות

הרפורמה העתידית בביטוחי הבריאות

משהו חולה בביטוחי הבריאות שמואל נבו
ינואר 25
19:40 2016

בחודשים האחרונים אי-אפשר שלא להיתקל במודעות הזועקות על "הרפורמה" שתתרחש עלינו בקרוב בביטוחי הבריאות. מספרים לנו על שינויים מרחיקי לכת שישפרו לאין-ערוך את מצב המבוטחים, וכי הרפורמה תיטיב עמנו ותתקן עוולות שהיו נהוגות בתחום זה במשך שנים רבות. אמירות כאלו מעוררות בי גיחוך.

חברות הביטוח וסוכני הביטוח, שכמובן יינזקו גם הם מה"רפורמה" הזאת, יוצאים במתקפה שיווקית, וזועקים מעל כל במה ובכל פורום אפשרי כי מי שלא רכש עדיין פוליסת ביטוח בריאות רצוי שירכוש כזו מיד ויפה שעה אחת קודם, לפני שה"רפורמה" תצא לדרך.

קשה לקבוע כרגע מה נכון, וכיצד יש לנהוג. נראה כי לא כך ולא כך.

מצד אחד, ברור היום לכול כי ה"מוצר" שמכרו לנו במשך שנים רבות חברות הביטוח, באמצעות הסוכנים כ"ביטוח בריאות" היה, במקרים רבים, רבים מדי, רחוק מלהיות מה שתואר. אין לי ספק כי כל אחד מאתנו שמע סיפורים מסמרי שיער על מבוטחים שנקלעו למצב שבו נזקקו למימוש הביטוח שאותו שילמו במשך שנים, אולם בשעה הקשה ביותר, בשברונם, מצאו עצמם מול שוקת שבורה. לא זו אף זו (כמו שנוהגים לומר עורכי הדין). לעתים מצאו את עצמם מואשמים ב"רמאות" ובניסיונות להוציא כספים במרמה מחברת הביטוח.

איך זה קורה? פשוט מאוד. בשלב כריתת חוזה הביטוח, חותם המבוטח על טופס "הצהרת בריאות". התשובות לעשרות השאלות המפורטות בטופס זה, נועדו לתאר את מצב בריאותו של המבוטח, שאלות בסגנון: "האם אתה סובל מ…?" (איך בדיוק "סובלים" מטריגליצרידים?). בזמן מילוי טופס ההצעה "עוזר" סוכן הביטוח למבוטח למלא את השאלון. לא אחת כדי ל"החליק" את העניינים, סוכני הביטוח "מעגלים פינות" בשאלות שונות, וממליצים למבוטח לא להרבות ב"מידע מיותר". בשלב זה – הכול נראה ורוד. סוכן הביטוח מרגיע את המבוטח: "רק תחתום למטה, תמלא את פרטי כרטיס האשראי ואז 'תוכל לישון בשקט'". בעת הזאת לא נשמעים המושגים כמו "אכשרה", "קינון" ודומיהם.

מחלקת הגבייה עובדת במרוצת השנים כמו שעון שווייצרי. התשלומים יורדים בכרטיס האשראי מדי חודש בסדר מופתי, במשך שנים, ובדיוק כמו שהבטיח הסוכן למבוטח "עכשיו אתה מסודר ויכול לישון בשקט", המבוטח אכן, ישן, בשקט, שינה עמוקה…

אבל יום בהיר אחד משהו מעיר אותו מהשינה הזאת. איזה כאב עמום וטורדני, או תחושה אחרת, הגורמים לו לפנות לבדיקה רפואית, או אז מתברר לו שהוא צריך להפעיל את ביטוח הבריאות שרכש לפני שנים. המבוטח פונה למחלקת התביעות בחברה. ומכאן (במקרים רבים) הופך הסיפור לקשה וקפקאי. יש לומר כי לא תמיד מתנכלים כך למבוטחים ויש מקרים רבים שמטופלים מיד ובלי קושי. אולם הסיפורים הקשים, המגיעים במקרה הטוב לבתי משפט, או נזנחים על ידי המבוטחים המיואשים במקרה הרע, כה רבים, והם זועקים: "משהו רקוב בממלכה".

בעת רכישת הביטוח, חתם המבוטח על טופס ההצעה הכולל הצהרת בריאות וגם על טופס "ויתור על סודיות רפואית" שבו הוא מתיר לגורמים הרפואיים השונים למסור כל מידע מתיקו הרפואי לחברת הביטוח. אלא מה? חברת הביטוח לא פונה בזמן אמת לקופות החולים לבדיקת נכונות הצהרת הבריאות אל מול תיקו הרפואי של המבוטח, אלא דוחה את הבדיקה לזמן הגשת התביעה, כעבור שנים. התירוץ הרשמי – חיסכון בעלות הבדיקה היקרה, ש"תייקר את הביטוח".

על הטענה כי גם כך הביטוח יקר מדי, ניתן להשיב כי הוצאה על סקר סיכונים לפני קבלת סיכון לביטוח, שעלותה כמה מאות שקלים והיא מתפרשת על כמה שנים, היא מהזולות המוכרות לנו בענפים אחרים בשוק הביטוח. אלא שההימנעות מבדיקת הכשירות לביטוח בשלב זה תורמת לחברת הביטוח כמה דברים: ראשית, חיסכון של ההוצאה הזאת על כל מבוטחיה, שנית, מתן תחושה למבוטח כי "הכול בסדר" וכי יש לו ביטוח שעבורו הוא משלם מדי חודש בחודשו, ושלישית, דחיית הבעיה לכמה שנים, בחזקת "הפריץ ימות, או הכלב ימות, או משהו אחר יקרה…" בינתיים – שלם.

ואז, כשמוגשת תביעה, פקידי תביעות נמרצים (אגב, זול יותר להעסיק בתחום זה עורכי דין צעירים ונמרצים בתחילת דרכם מאשר פקידי תביעות ותיקים ומנוסים), מחפשים ביסודיות רבה איך להגן על "מרשי"… הם פונים לקופת חולים לקבל את התיק הרפואי של המבוטח.

לקופות החולים לא דוחק הזמן, והן אינן מתחשבות בעובדה שהמבוטח שרוי בלחץ נורא ובמתח לקראת פעולה כירורגית כזו או אחרת והכול אצלו דחוף. לביורוקרטיה – חיים וקצב משלה. עם קבלתו נבדק התיק הרפואי ביסודיות, ואז מתברר שהמבוטח לא הצהיר לפני שנים על איזו בדיקת דם שעשה ונמצאו בה: יתר כולסטרול, או כמות יתר של טריגליצרידים, או כל ממצא אחר, שייתכן כי המבוטח כלל לא היה מודע לו. אבל עובדה זו מקבלת מיד את ההקשר למצבו הבריאותי ולתביעה שהגיש, גם אם במקרים רבים אין כל קשר בין השתיים. התביעה נדחית מכול וכול במכתב דחייה גס, בוטה, ומאיים בתביעה בשל ניסיון להוציא כספים במרמה מחברת הביטוח.

על המחבר / המחברת

שמואל נבו

שמואל נבו

פעיל בתחום הביטוח 40 שנה בתפקידים בכירים בחברות מרכזיות בענף. בעברו, היה מרצה בכיר במכללה לביטוח וחבר בפורומים שונים בנושאי ביטוח.

13 תגובות

  1. שמעון עמר
    שמעון עמר ינואר 26 2016, 11:50
    הבעיה מתחילה בקופות החולים

    האזרחים שמגיע להם טיפולי בריאות מלאים לא מקבלים זאת ולכם מתוך חשש ופחד נענים להצעות של חברות הביטוח שרק מנסות לחמוק מכל חובה

    השב לתגובה
    • שמואל נבו
      שמואל נבו ינואר 26 2016, 19:30
      אכן, מה שחסר במשוואה הזאת זו: טובת הציבור

      חבל שמי שאמון על טובת הציבור אינו מנסה להכניס את האלמנט הזה למשוואה ולמאזן הכוחות בשוק הזה.

      השב לתגובה
  2. יובל
    יובל ינואר 26 2016, 13:47
    תוכל להסביר אם לדעתך הרפורמה טובה?

    בפרט, האם היא תתקן את המצב שתיארת? והאם יש לה השפעות חשובות, חיוביות או שליליות נוספות?

    השב לתגובה
    • שמואל נבו
      שמואל נבו ינואר 26 2016, 19:33
      לא, לדעתי הרפורמה אינה טובה, מאחר ואינה

      עונה על הבעיות האמתיות בענף ביטוחי הבריאות בארץ. אין בה פתרון לבעיות הקיימות והיא מעלה ומוסיפה בעיות נוספות של אי בהירות ואי ודאות למבוטחים.

      השב לתגובה
  3. עמי לוין
    עמי לוין ינואר 28 2016, 11:54
    פעולה מומולצת של חברת הביטוח

    מאמר מקסים !
    מיד לאחר קבלת המבוטח לשורותיה, חברות הביטוח צריכות לשלוח בדואר רשום מכתב קצר וברור למבוטח, להודיע לו שבעת המימוש, אם יתגלה פרט רפואי חשוב שהוסתר, זה עלול להיות בעוכריו, לפיכך יכול עדיין להשלים מידע חסר (גם אם יש לו ספק בחשיבותו), או להתחרט וכספו ששולם עד כה.
    ממליץ גם לצרף מאמר זה.

    השב לתגובה
  4. דיכי
    דיכי ינואר 30 2016, 14:45
    זה חלק מההון שילטון במדינת ישראל

    עוד לא הבנתם

    השב לתגובה
  5. גדי ע.
    גדי ע. מרץ 27 2016, 14:04
    גם וגם ובסוף כלום

    לרוב התודבים יש גם קופת חולים וכם ביטוח מורחב: זהב או כבף או פלטינה ולאובם כם יש ביטוח בחהרת ביטוח. אבל כדצריך משהו רפואי אמיתי או דמתחמרים או שנותנים שירות גרוע.

    השב לתגובה
  6. איש הסנה לשעבר
    איש הסנה לשעבר יולי 15 2016, 12:18
    תקרא את המאמר של פרופ בורוכוב באתר שלכם

    גם החברות עצמן חולות

    השב לתגובה
  7. ו
    ו אוגוסט 28 2016, 11:01
    חןלה ומושחת

    למה העם הזה מוכן לבלוע כל דבר גם כאשר מדובר בבריאות ילדיו

    השב לתגובה
  8. אמיתי
    אמיתי אוקטובר 10 2016, 13:01
    ביטוחי בריאות זאת עבודה בעיניים

    משם חברות הביטוח עודות מיליארדים. ולמה הממשלה מרשה להם לעבוד על האזרחים?

    השב לתגובה
  9. י. גלבוע
    י. גלבוע נובמבר 23 2016, 13:33
    מכרה הזהב של חברות הביטוח

    ביטוחי הבריאות הם פשוט שליחת יד לתקציב המדינה ולכיסי המבוטחים. על המדינה לרסן את תאוות חברות הביטוח.

    השב לתגובה
  10. אתה מכיר
    אתה מכיר יוני 06 2017, 16:57
    לדעתי זאת ההכנסה הכי טובה של חברות הביטוח

    כלומר שזה הכי פחות משתלם למבוטחים!

    השב לתגובה
  11. גם אני הייתי פתי
    גם אני הייתי פתי מאי 25 2018, 12:33
    אנחנו כולנו פראיירים

    גדולים

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים בביטוח

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!