JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

נזק או תועלת?

גילוי מוקדם של סרטן ריאה מול הסכנה לאבחון יתר

נזק או תועלת? סרטן ריאות צילום: James Heilman creative commons
פברואר 18
08:57 2014

השבוע התבשרנו מעל דפי העיתונות היומית על מחקר חדש שעל פי הממצאים בו אין ערך לממוגרפיה בגילוי מוקדם של סרטן השד. המחקר נערך בצפון אירופה והקיף אלפי נשים שהיו במעקב עשרות שנים.

לגילוי מוקדם של סרטן מכל סוג שהוא יש תועלת מרובה לאדם שאצלו התגלה הסרטן, שכן קל ויעיל הרבה יותר לטפל במחלה סרטנית בשלב מוקדם. גילוי מוקדם אצל מטופל בודד מקנה גם יתרון למערכת, שכן טיפול בשלב כזה זול יותר ומותיר אדם שיכול לתפקד ולתרום עוד שנים רבות. הבעיה המערכתית כבר מורכבת הרבה יותר. כאן מדובר בעיקרון של עלות מול תועלת: כמה בדיקות צריך לערוך אצל כמה אנשים כדי לגלות סרטן אחד בשלב מוקדם? מה היתרון בשנות חיים ובשנות איכות חיים שגילוי כזה מקנה ומה העלות שלו? כמה בדיקות נוספות ומיותרות יהיה צריך לערוך עקב גילוי ממצאים שאינם סרטניים? כמה בדיקות פולשניות וניתוחי סרק המלווים בסיכון יתבצעו עקב תשובות חיוביות מוטעות?

תופעה שמרבים לדבר עליה בזמן האחרון היא אבחון יתר. הכוונה היא לאבחון של מצב סרטני מוקדם ביותר, שקרוב לוודאי לא היה מתפתח לסרטן קליני ולא היה מקצר את חיי הנבדק. התופעה הזו ידועה היטב בבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן השד, ועוד יותר בסרטן הערמונית. אין זה סוד שאם כל האוכלוסייה תחיה עד מאה ועשרים, סביר שכמעט כל הגברים ילקו בסרטן הערמונית. אך אצל רובם הסרטן לא יהיה קטלני, לא ישפיע על אורך חייהם וכנראה גם לא על איכות חייהם (אלא אם הרופאים יעדיפו "להציק" להם).

גורמים רבים בשוק הרפואה מעודדים בדיקות לגילוי מוקדם. הבדיקות הללו מספקות עבודה לצוותי הרפואה (רופאים, אחיות, טכנאי רנטגן, פתולוגים וכדומה), מעשירות את קופות בתי החולים ומגבירות רכישת ציוד ולעתים גם תרופות מחברות רפואיות. מכאן שיש אינטרס כלכלי חזק לעידוד בדיקות לגילוי מוקדם. אין פלא שכאשר מתפרסם מחקר השולל צורך בבדיקה מסוימת לגילוי מוקדם של סרטן זה או אחר, מיד תקפות המחקר נתקפת ומועלות טענות שונות ומשונות כמו: "זה אולי נכון, אבל אילו היה מתבצע בטכנולוגיה מודרנית יותר אז…"

סרטן ריאה הוא אחד מסוגי הסרטן הקטלניים ביותר. מרבית החולים מתגלים בשלב שהמחלה כבר מפושטת וניתוח אינו בר ביצוע. למרות פיתוחן של תרופות חדישות וטיפולים מתקדמים, עדיין תוחלת החיים של חולי סרטן ריאה נמוכה ביותר ונאמדת בחודשים, והסיכוי להיוותר בחיים לאחר 5 שנים הוא כ-15%. מרבית המקרים של סרטן ריאה (כ-85%) קשורים כידוע לעישון, ומכאן שזו מחלה הניתנת למניעה. לאחרונה יש עלייה בשכיחות מקרי סרטן ריאה אצל לא מעשנים ובעיקר אצל נשים. כאשר אדם לוקה בסרטן ריאה, הסיכוי הטוב ביותר שלו להירפא הוא אם מחלתו מתגלית בשלב מוקדם – בדרך כלל בשלב 1 מתוך 4. מכאן שהרציונל לגילוי מוקדם של סרטן ריאה ברור מאליו. בעבר נעשו ניסיונות לאיתור מוקדם של סרטן ריאה בעזרת צילומי רנטגן ובדיקות ציטולוגיות של כיח, אך אלה לא הראו שום יעילות בהפחתת התמותה.

בעשור האחרון נערכו מחקרים גדולים שנעשה בהם שימוש בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הריאות לגילוי גושים חשודים בריאות. המחקר הגדול ביותר בסוגו נערך בארצות הברית ונעשה בו שימוש ב-CT מועט קרינה. במחקר השתתפו מעל 53,000 נבדקים בגילים 55–74, בעלי בריאות טובהיחסית והיסטוריית עישון של לפחות 30 "שנות חפיסה" (מספר החפיסות ליום X מספר שנות העישון), מעשנים בעת ביצוע המחקר או שהפסיקו לעשן פחות מ-15 שנים לפני כניסתם למחקר. מחצית מהנחקרים עברו צילום חזה פעם בשנה במשך שנתיים, ומחציתם עברו בדיקת CT. בבדיקות ה-CT נתגלו כמעט פי 4 ממצאים בריאות (24.2%) מאשר בצילומי החזה (6.9%). מרבית הממצאים, מעל 95%, היו חיוביים מוטעים. בקבוצת ה-CT  נתגלו 1,060 מקרים של סרטן ריאה ובקבוצת צילומי החזה 941 מקרים, כלומר עודף אבחון של 120 מקרי סרטן בקבוצת ה-CT. אחרי מעקב של 7 שנים הסתבר כי התמותה מסרטן ריאה אצל החולים שעברו בדיקת  CT הייתה נמוכה ב-20% מאשר בקבוצה השנייה. בעקבות מחקר זה ובעקבות מחקרים אחרים דומים יצאה המלצה מטעם איגוד הסרטן האמריקני שיש לבצע בדיקתCT  מעוטת קרינה פעם בשנה לאוכלוסייה שנמצאת בסיכון גבוה לפתח סרטן ריאה. ההגדרה לסיכון גבוה היא זו שהשתמשו בה במחקר שציטטתי.

אך האומנם כך כדאי לנהוג? התועלת שבגילוי מוקדם של סרטן ריאה אצל נבדק בודד ברורה לכל. הבעיה בגילוי מוקדם מתעוררת בקרב שתי קבוצות: אצל כ-75% מהנבדקים הבדיקה תהיה שלילית, ואלה עלולים לחשוב שהחרב המתנופפת הוסרה מעל צווארם והם קיבלו היתר להמשיך לעשן; גרוע עוד יותר מצבם של מי שנתגלו אצלם ממצאים, שהתברר בפועל או בהשערה כי אינם סרטניים. נבדקים אלה יצטרכו לעבור סדרת בדיקות, חלקן פולשניות וחלקן אף ניתוחיות, כדי לברר את המהות האמתית של הממצא שנתגלה אצלם. בדיקות אלה מלוות בסיכון כזה או אחר, עולות ממון וגוזלות זמן, שלא לדבר על המתח הנפשי המתלווה להן. ובנוגע לעלויות – במחקר האמור בוצעו 75,000 בדיקות CT  רק לצורך הסריקה. עלותן בארה"ב כ-20 מיליון דולר. כלומר כל גילוי עודף של סרטן ריאה עלה קרוב ל-200,000$. מחיר זה נראה סביר, אך אינו משקף את העלות האמתית. הבדיקות המרובות שתתבצענה אצל כמעט רבע מכלל הנבדקים שאצלם בסופו של דבר אין מחלה סרטנית, יעלו הרבה יותר. כל אחד מוזמן לערוך את חשבון הכדאיות בעצמו, ואני בטוח ששיקולים לא אובייקטיביים ("למה מגיע פרס למעשנים?") ייכנסו למשוואה.

ומה בישראל? אצלנו לא יצאה המלצה דומה לזו שפרסם איגוד הסרטן האמריקני. יש לזכור שבישראל מתגלים בכל שנה קרוב ל-2,000 מקרים חדשים של סרטן ריאה (ולא 5,000 כפי שמצוין בכמה אתרי אינטרנט). השכיחות של המחלה הזו בישראל היא מחצית (ואף פחות מכך) מאשר בארה"ב ובמרבית מדינות אירופה. לו ערכנו מחקר מקיף לגילוי מוקדם בישראל, היינו צפויים לגלות פחות מקרי סרטן והרבה יותר ממצאים שאינם סרטניים. מכאן כמובן עולה מסקנה ברורה – עלות גילוי מוקדם של כל מקרה סרטן ריאה בארץ תהיה כפולה מזו שבארה"ב, בהנחה שהבדיקות מתומחרות באופן דומה. יתר על כן, בניגוד לחולה האמריקני, שהוא ממושמע באופיו ופועל גם על פי חישובים כלכליים, החולה הישראלי מתנהג אחרת. הוא יתייעץ עם שלושה שכנים, עם ארבעה בני משפחה, עם לפחות שני רופאים נוספים ולא נשכח – גם עם רב אחד. סיכוייו להגיע לבדיקות מיותרות ולניתוח מיותר גדולים בהרבה מסיכוייו של עמיתו האמריקני. בתור כירורג ריאות אני מברך מגמה זו. בתור מי שדואג לבריאות הציבור ולכלכלת הבריאות אצלנו, אני טוען כי יש לשקול באופן רציני ביותר אם להמליץ בישראל על בדיקתCT  מעוטת קרינה לגילוי מוקדם של סרטן ריאה, ולא לחקות באורח עיוור המלצות של איגודים מחו"ל.

על המחבר / המחברת

אלון ילין

אלון ילין

עורך מדור: רפואה. פרופ', לשעבר מנהל המחלקה לניתוחי בית החזה ב-שיבא, פרופ' אורח באוניברסיטאות קורנל והרווארד ופרופ' חבר באוניברסיטת ת"א. פרסם כ-130 מאמרים בעולם. כיום בין היתר בבי"ח ברזילי שם פתח שירות חדש לניתוחי בית החזה, מקדיש ממרצו בסיוע לאוכלוסייה בפריפריה.

5 תגובות

  1. רון
    רון פברואר 18 2014, 14:08
    בדיוק הפוך ממה שחשבתי אבל שכנעת אותי

    ממש מעניין כאשר חושבים על זה
    פער בין הראציו לרגש

    השב לתגובה
    • אלון ילין
      אלון ילין פברואר 18 2014, 20:21
      לא, לאט

      רק הצגתי את הטיעונים בעד ונגד. לא טענתי בתוקף שזה מיותר, אלא שצריך לבחון נושא כזה בהתייחס לגורמים מקומיים ולא "לקנות" כל מה שהגויים כותבים.

      השב לתגובה
  2. טלי
    טלי פברואר 24 2014, 11:20
    אמיץ וישר

    לא ראיתי רופא פעיל שמתבטא ביושר מקצועי כזה בלךי יותר מידי אינטרסים
    כל הכבוד

    השב לתגובה
  3. כמעט קולגה
    כמעט קולגה פברואר 25 2014, 14:50
    ניהול פוליטי ולא ניהול רציונלי

    ברוב התחומים מנהלים את ההחלטות לפי אינטרסים אישיים ופוליטיים. הציבור הרחב לא מתעניין באינטרס הציבורי הכולל.

    השב לתגובה
  4. סתם אחת
    סתם אחת פברואר 26 2014, 12:35
    משהו שונה

    בחיים לא הייתי מאמינה שאני אקרא מדור רפואה ואני לא יודעת אם זה קיים במקומות אחרים
    בכל מקרה אצלכם זה מעניין ונוגע בנקודות חשובות
    יש לכם קוראת למדור

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!