JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

מי מפחד מטיפולי קרינה?

האמת על גידולי מוח מושרי קרינה

מי מפחד מטיפולי קרינה?
דצמבר 10
09:19 2016

גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים. לרוב מדובר על גליומות (Radiation-induced malignant gliomas – RIMG). בשנת 1948 הגדירו החוקר קהאן ועמיתיו את הקריטריונים להגדרה של גידול מוחי כמושרה קרינה. ראשית, על הגידול החשוד להתפתח באזור מוחי אשר נחשף לקרינה, ותקופת החביון אחרי הקרינה צריכה להיות ארוכה דיה כדי להוות "תקופת דגירה". שנית, על הגידול האמור להיות בעל זהות (רקמתית, היסטולוגית) שונה מהפתולוגיה הראשונית שהוקרנה. לבסוף, כתנאי אחרון, יש לוודא שלחולה אין גורמי סיכון להיווצרות גידולים מוחיים כמו תסמונות גנטיות שונות או מצבי דיכוי חיסוני (תסמונות דוגמת וון-רקלינגהאוזן, לי-פראומני, טוברוס סקלרוזיס, רטינובלסטומה וכו'). התנאי האחרון הופך מעורפל בשנים האחרונות עם התווספות ידע גנטי ומולקולרי על אבולוציה של גידולים.

RIMG לאחר טיפול קרינתי (רדיותרפיה) לממאירויות של גיל הילדות הוא סיבוך נדיר, אך מתואר זה שנים רבות. RIMG תואר בעיקר לאחר רדיותרפיה ללוקמיה חריפה (Acute lymphoblastic leukemia – ALL) ולמדולובלסטומה (Medulloblastoma – גידול מוחי). עם העלייה בזמינות ובשימוש של רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS), המציעה טיפולים ממוקדים ומכוונים במינוני קרינה גבוהים, חולים רבים יותר מקבלים קרינה מייננת, וזו מובילה להישרדות ממושכת יותר לאור התקדמות בכלל תחומי הרפואה, לרבות כירורגיה, קרינה וטיפולים משלימים – תרופתיים, אימונולוגיים או כמותרפיים.

לפני למעלה מעשור התריעו לופלר ועמיתיו מפני סכנה ממשמשת של גידולים מוחיים משניים מושרי רדיוכירורגיה בהציגם שני סיפורי מקרה. לאור העלייה בשכיחות הרדיוכירורגיה ובזמינותה העלו החוקרים את השאלה: האם מדובר במהמורה שבדרך או רק בקצה הקרחון?

יתרה מזאת, גם הטיפול ב-RIMG מאתגר מאוד, כיוון שבבחירת הטיפול הרופא בודק טיפולים ומנות קודמות. באשר למנות קרינה, אלו שונות משמעותית בין חולים עם ALL, שלרוב קיבלו קרינה מוחית במנה נמוכה (סביב 18–24 גריי) לעומת חולים עם מדולובלסטומה, שקיבלו על פי רוב מנת קרינה גדולה משמעותית (55–60 גריי). כמו כן, RIMG ככלל אינם מגיבים לטיפול בקרינה ובעלי מאפיינים אגרסיביים יותר.

אדמסון ועמיתיו סקרו 176 מקרים של RIMG. המשתתפים במדגם קיבלו מנת קרינה חציונית של 35.6 גריי, וזמן החביון האופייני להתבטאות של RIMG היה 9 שנים. בכ-82% מהחולים במדגם, האבחנה של RIMG אירעה כ-15 שנים לאחר הטיפול הקרינתי. זמן החביון לאחר קרינה ל-ALL היה 8 שנים, ואילו לאחר קרינה למדולובלסטומה או לאדנומה של יותרת המוח היה ארוך משמעותית, כ-9.5–10 שנים. מאפיין זה של ALL, להוביל לגידולים מושרי קרינה בזמן חביון קצר יחסית, תואר בעבר.

התפתחות RIMG לאחר טיפול קרינתי נפוצה ביותר כתוצאה מהתהליכים הראשוניים האלו: ALL (31.8%), מדולובלסטומה (13%), אדנומה של יותרת המוח – Pituitary Adenoma (10.8%), קרניופרינגיומה – Craniopharyngioma (8%) וגזזת – Tinia Capitis (4%). זו האחרונה מוכרת לאזרחי ישראל מהקרינה הרווחת שניתנה לעולי צפון אפריקה בשנות ה-50 של המאה הקודמת, והובילה להתפתחות של גידולים מוחיים שנים לאחר מכן, בעיקר מנינגיומות (Meningioma).

נראה כי אין מנת קרינה מוחית "בטוחה" לחלוטין, והסיכון לפתח RIMG משני איננו מוגבל לאזורים שקיבלו מנת קרינה גבוהה. נוסף לכך, נפח רקמת המוח המוקרנת (נפח המטרה – Target volume) משפיע גם הוא על הסיכון לפתח ממאירות משנית. עם זאת, אציין כי מקרים שבהם קרינה קונבנציונאלית (רדיותרפיה) היטיבה עם מטופלים הם רבים בהרבה ממקרים שבהם הזיקה. אם נסתכל על חולי ALL כדוגמה, היארעות המחלה בכל שנה היא כ-6,000 חולים חדשים, רובם מקבלים טיפול קרינתי כלשהו. עם זאת, בסקירה של היארעות RIMG בין השנים 1960–2010 נמצאה היארעות של 0.0176% (53/300,000). נוסף לכך נראה כי גם הקונפורמיות של תכנית הקרינה משפיעה משמעותית על הסיכוי לפתח RIMG, עובדה שיש בה כדי להסביר את ההיארעות הנמוכה עוד יותר של RIMG בקרב חולים שטופלו ברדיוכירורגיה (SRS).

יותר מ-500,000 חולים טופלו ברדיוכירורגיה ברחבי העולם ועבורם יש נתוני מעקב מסודרים. בסקירה שבוצעה לאחרונה נמצאו 36 מקרים של גידולים מושרי קרינה. מבט מעמיק יותר על גידולים אלו מראה כי הם מופיעים באזורים שנחשפו לקרינה במנה גבוהה וכן במנה נמוכה. כמו כן, נפח המטרה המקורי היה גדול יחסית לרדיוכירורגיה (מעל 2 ס"מ). הסוג הנפוץ ביותר של גידול מושרה קרינה שתועד בסקירה זו היה RIMG – 36%, וכן נראו 36% מקרים של גידול ממאיר של מעטפת עצב פריפרי (malignant peripheral nerve sheath tumors – MPNST), 17% מקרי סרקומה (Sarcoma), 8% מקרי מנינגיומה (Meningioma) ו-3% מקרים של שוונומה וסטיבולארית (Vestibular Schwannoma). זמן החביון הממוצע להתפתחות גידולים אלו היה 7.9 שנים (טווח 0.9–19 שנים).

בהתבסס על הספרות, הסיכון להתפתחות של גידול מושרה קרינה לאחר רדיוכירורגיה קטן מהסיכון לאחר קרינה קונבנציונאלית (רדיותרפיה), ומוערך בכ-0.04% ב-15 שנים. בסקירה של מסד הנתונים ממרכז סכין הגמא באוניברסיטת וירג'יניה נבדקו היארעויות של גידולים מוחיים מושרי קרינה בחולים 10 שנים לפחות לאחר רדיוכירורגיה. נמצא שהסיכון המצטבר הוא כ-3 מתוך 4,692 שנות-חולה או 64 מתוך 100,000 שנות-חולה. מספרים אלו מתורגמים לסיכון של 0.64% לפתח גידול מושרה קרינה 10 שנים או יותר לאחר רדיוכירורגיה באמצעות סכין גמא.

לסיכום, גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים מאוד. קיומם מדגיש את הצורך במעקב רפואי ממושך לאחר טיפול קרינתי כלשהו, ככל הנראה לכל אורך חיי המטופל. עם יוזמות חדשות למאגר נתונים ורשומות בין-לאומיות, כמו אלו שהציעו האיגוד הנוירוכירורגי האמריקאי AANS והאיגוד האונקולוגי ASTRO, עולים סיכויינו להבין את ההתנהגות הקלינית של אירועים נדירים אלו, ולענות אחת ולתמיד על השאלה אם מדובר במהמורה בדרך או בקצה הקרחון בעולם הרדיוכירורגיה.

*

ד"ר אור כהן-ענבר, רופא בכיר, המחלקה לנוירוכירורגיה, רמב"ם הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה ישראל; המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון מכון טכנולוגי לישראל; הפקולטה לרפואה, טכניון מכון טכנולוגי לישראל; המחלקה לנוירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה ארה"ב.

על המחבר / המחברת

Avatar

אור כהן-ענבר

MD PhD. משמש כנוירוכירורג בכיר בבי"ח רמב"ם ומלמד בפקולטה לרפואה בטכניון​. עוסק במחקר והוראה בתחום הנוירואנאטומיה, הנוירוכירורגיה והרדיוכירורגיה, והאימונותרפיה.

9 תגובות

  1. ריטה
    ריטה דצמבר 10 2016, 12:52
    מבהיל

    ומרגיע

    השב לתגובה
  2. דני כהן
    דני כהן דצמבר 11 2016, 11:57
    יש בשורה במאמר

    מעניין

    השב לתגובה
  3. ל'
    ל' דצמבר 11 2016, 14:01
    זה מתייחס לגידולים המוח

    אבל בגידולים שלא במוח זה מצב דומה?

    השב לתגובה
    • אור
      אור דצמבר 11 2016, 22:28
      בתגובה לל'

      שאלה מצוינת. גליומה היא גידול ייחודי למוח, וקרינה מניעתית למוח היא מצב ייחודי, אבל קרינה גופית לרוב מעמידה בסיכון ללימפומות.

      השב לתגובה
  4. נ.
    נ. דצמבר 12 2016, 11:54
    אני ממש לא מהתחום

    לא בטוח שהבנתי. אפשר לכתוב את הסיכום הסופי (השורה התחתונה) של המסקנות?

    השב לתגובה
    • אור
      אור דצמבר 14 2016, 14:32
      בתגובה ל

      לסיכום, גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים מאוד. קיומם מדגיש את הצורך במעקב רפואי ממושך לאחר טיפול קרינתי כלשהו, ככל הנראה לכל אורך חיי המטופל.

      השב לתגובה
    • אור
      אור דצמבר 14 2016, 14:50
      בתגובה לנ

      הסיכום הכי ממצה רשום בפסקה האחרונה

      השב לתגובה
  5. חלי
    חלי דצמבר 14 2016, 13:17
    מסובך

    חולה מן השורה יתקשה להבין

    השב לתגובה
  6. רחלי
    רחלי מאי 16 2017, 09:22
    מי לא מפחד מטיפולי קרינה?

    רק עצם המחשבה על כך משתקצ. אבל הרבה פעמים האלטרנטיבה גרועה בהרבה.

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!