JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

אינסולין כוכב עולה – אך מסוכן

ערכי סוכר גבוהים בדם אינם הבעיה העיקרית בסוכרת

אינסולין כוכב עולה – אך מסוכן צילום: Pixabay.com
יולי 01
19:30 2017

מאז תחילת לימודיי בבית הספר לרפואה, לפני כחמישים שנה, ועד עצם היום הזה, כאשר המדובר בסוכרת – הערך העליון שהיה עליי לנטר כדי לוודא את מצב החולה היה והנו ערכי הסוכר בדם החולה. זה ולא אחר, זה העיקר!

כך עושים גם חבריי באקדמיה, אנדוקרינולוגים וגם אלו המתמחים במחלת הסוכרת, שמסכמים כי "יש להפחית את רמות הסוכר בדם ולהביאם לרמות הנורמליות בכל מחיר". ואנחנו רק מצייתים. לכאורה, יש היגיון בדבר, שכן רמות הסוכר הן העניין בסוכרת. אך למעשה הסוכר הנו סמן בלבד, אין זה אלא קצה הקרחון.

בסוכרת מסוג I חסר אינסולין ואילו בסוכרת מסוג II רמות האינסולין גבוהות בדרך כלל אך יעילותו נמוכה. התסמינים זהים, אך למעשה שתי המחלות הפוכות זו לזו, ועולה השאלה: איך ייתכן שטיפול זהה מיטיב עם חולים משני הסוגים? השוו למחלות הפוכות שהטיפול עבורן אינו זהה, למשל תת-פעילות של בלוטת התריס ויתר-פעילות של בלוטת התריס.

בסוכרת מסוג I, שכאמור מקורה בחוסר באינסולין, הטיפול באינסולין הכרחי. לעומת זאת בסוכרת מסוג II בדרך כלל קיים עודף באינסולין ויש להוריד את רמתו, ואת זאת אפשר לעשות באמצעות שינוי במקורות המזון במקום מתן תרופות. תרופות אינן יכולות לטפל במחלה שמקורה בתזונה או בחוסר תנועה מספקת.

בתחילת המאה העשרים התרכז המחקר בסוכרת מסוג ו ולפיכך בהעלאת רמות האינסולין. הטיפול באינסולין הציל את חיי החולים הללו, בעיקר ילדים, שלפני כן מתו זמן קצר לאחר פריצת המחלה. במטרה לאזן את רמות הסוכר בדם יש להתאים את רמות האינסולין ואת כמות המזון, בעיקר הפחמימות. כמות יתר של אינסולין גרמה לירידה מוגזמת של רמות הסוכר בדם (היפוגליקמיה) וכמות קטנה של אינסולין גרמה לרמות גבוהות של סוכר בדם (היפרגליקמיה). התגובות להיפוגליקמיה כוללות הזעת יתר, רעד, בלבול ובמקרים קשים ייתכנו איבוד הכרה, התכווצויות ואף מוות. כאשר האירועים חוזרים על עצמם במהלך השנים ייתכנו גם בעיות לבביות, בעיקר במבוגרים.

ב-2014 אושפזו בארצות הברית כ-100,000 חולי סוכרת, 30,000 מהם התקבלו לבית החולים בשל היפוגליקמיה. בין השנים 1999 ו-2011 אושפזו 404,000 חולים בשל מחלת סוכרת, מתוכם 280,000 בשל רמות גבוהות של סוכר.

עד 1990 העלו חוקרים ורופאים העלו טיעונים באיזו מידה רמות גבוהות של סוכר אכן מסכנות את חיי החולים. ערכים גבוהים במיוחד עלולים לגרום לקטו-אצידוזיס סוכרתית בחולים מסוג I. בסוכרת מסוג II רמות גבוהות של סוכר גורמות להיפראוסמולריות שאינה קטוגנית ועלולה לגרום לתרדמת. אך סיבוכים שכאלו נדירים, במיוחד כאשר מנטרים את הדם בקביעות. ערכים גבוהים לאורך זמן קשורים להרגלי אכילה בלבד ואינם גורמים לפגיעה נראית משמעותית בבריאות החולה. כל עוד המדובר בערכי סוכר הסובבים סביב 180 מ"ג/ד"ל, אין כל ביטוי קליני מובהק. אמנם אינסולין עשוי להפחית את רמות הסוכר, אך הסיכון להיפוגליקמיה גבוה ולכן יש להימנע ממתן אינסולין.

בשנים עברו הומלץ לא לטפל ברמות הסוכר בערכים שעד 180 מ"ג/ד"ל. עד כה אין כל הוכחה שהדבר גרם לתחלואה מיוחדת.

ב-1993, בפרסום של Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) דווח על מחקר השוואתי לעניין יעילות הטיפול האינטנסיבי – ברמות גבוהות של אינסולין – בחולים בסוכרת מסוג I לעומת טיפול מקובל באינסולין באותה קבוצה. הטיפול האינטנסיבי הוריד באופן ניכר ומשכנע את ערכי ההמוגלובין המסוכר, אך הידיעה המרעישה הייתה שבאיברים חיוניים הייתה ירידה באירעות מחלות. עיניים – ירידה של 76%, כליות – 50%, פגיעה במערכת העצבים – עד כדי 60%, ממצאים מדהימים. עם זאת, תוך כדי הטיפול נצפו אירועי היפוגליקמיה רבים, פי שלושה בהשוואה לטיפול המקובל. נותרה השאלה: האם הטיפול האינטנסיבי היה שווה את הסכנה?

ב-2005 בוצעה הערכה נוספת של Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). במחקר נערך מעקב של 17 שנים אחר חולי סוכרת מסוג I בקבוצה שתוארה לעיל. הממצא העיקרי שהדהים את החוקרים היה ההפחתה גם באירועי מחלות הלב – בשיעור של 42%. כך התפתחה הפרדיגמה שערכי סוכר גבוהים בדם הם רעילים. אולם בהמשך נתגלתה בעיה בטיפול האינטנסיבי. נוסף לאירועי ההיפוגליקמיה נמצא כי 30% מהמטופלים החלו לסבול מהשמנת יתר בתוך תשע שנים, שיעור גבוה לעומת מטופלים בטיפול הקונבנציונאלי.

לקראת סוף שנות ה-90 נמצאה עלייה משמשעותית במספר חולי סוכרת מסוג II שהרקע לה הייתה השמנת יתר, ונמצאה קורלציה ישירה לחולים בקבוצה שתוארה לעיל – חולי סוכרת מסוג I שעלו במשקל. למעשה השמנת יתר היא בעיה רפואית משמעותית, בעיקר השמנה באזור הבטן, המלווה בדרך כלל בעלייה ברמות לחץ הדם והשומנים בדם. אלו תסמינים של "התסמונת המטבולית", הקשורה לסוכרת מסוג II, זו המאופיינת ברמות אינסולין גבוהות. לא היו אלה חדשות טובות. רמות האינסולין שנדרשו לחולים בשני סוגי הסוכרת הלכו ועלו, ונצפו פגיעות קשות בכלי הדם הכליליים בלב ובעורקי התרדמה (הקרוטידים) המספקים דם למוח, בשל טרשת עורקים נפוצה. כלומר מדובר בהרעלה על רקע עודף גלוקוז (Glucose Toxicity) והרעלה על רקע עודף אינסולין (Insulin Toxicity).

בשלבים הראשונים של גילוי המחלה מסוג I נמצאו ערכי אינסולין נמוכים ועיקר הבעיה הייתה הרעלה בשל רמות גלוקוז גבוהות בדם. אך לאחר שנים של טיפולי אינסולין הסתבר שבעשר השנים הראשונות האינסולין אכן מיטיב את המצב הקליני, אך בהמשך הטיפול ולאורך זמן מתחילה השמנה ומתפתחת תופעת התסמונת המטבולית, כולל טרשת עורקים – בדומה לסוכרת מסוג II במצב המתקדם.

בארצות הברית מאז שנת 1970 ובמשך שנים רבות היו ההוראות לכלכלה נכונה להימנע משומנים ולהעדיף פחמימות, אך כלכלה זו הצריכה טיפול מסיבי יותר באינסולין, שכן בטיפול שאינו יעיל דיו אירעות המוות בקרב חולי סוכרת מסוג I גבוהה פי ארבעה מאשר בקרב אלו שאינם חולים. אך במחקר אירופי מקיף נמצא כי לא רמות הסוכר (רעילות גלוקוז) הן הבעיה העיקרית. יש להתחשב דווקא במדידה העדכנית: יחס היקף השומן הבטני (ויסראלי) להיקף הירכיים (היפ), ערכי לחץ הדם ורמות שומני הדם.

לפי ההמלצה האחרונה על ממוצע ההמוגלובין המסוכר להיות כ-7.6% – ערך גבוה מממוצע המטרה של המטפלים, שמבחינתם ערכים גבוהים יותר נחשבים תוצאה רעה לחולה. עם זאת, חולים אחדים שנמצאו אצלם ערכי המוגלובין מסוכר בטווח של 8.5–9.0% חיו מעבר לממוצע הכללי, ולאף לא אחד מהחולים לא היו ערכי המוגלובין מסוכר בטווח הנורמה המומלצת. אם כן ברור למדי כי לא רעילות גלוקוז היא השחקן העיקרי וכי הממצאים, אף שלא היו אופטימליים, לא היו חשובים – הרי בריאות המטופלים הייתה טובה.

המאפיינים של החולים לא היו ערכי הגלוקוז הנמוכים כי אם ערכי האינסולין ולחץ הדם, השמנה ותופעות נלוות של היפראיסולינמיה. ואילו המטופלים שהפגינו בריאות טובה חלקו ערך כולסטרול טוב גבוה וכמויות אינסולין נמוכות. במאמר אחר מתפעל החוקר ושואל "איך זה שחולים בסוכרת מסוג I חיים חיים ארוכים כל כך?". נראה שלרמות הסוכר אין משמעות מיוחדת בעניין. ושוב אני חוזר ומציין כי לא רעילות הגלוקוז היא הבעיה.

לסיכום, המפתח לשרידות הוא רמות אינסולין יומיות נמוכות שאינן גורמות לעלייה במשקל, בלחץ הדם וברמות הכולסטרול. לעומת זאת, רמות גבוהות של אינסולין מובילות בבטחה להתפתחות התסמונת המטבולית, מחלה הנגרמת כתוצאה מרמות אינסולין גבוהות ומסכנת את החולים במחלות כלי דם, לב, כליות, עיניים ועוד – למעשה למחלת סוכרת סוג II, היא ולא אחרת, במצב המכונה Double Diabetes – DD.

למרות כל זאת, ההמלצה להפחית בצריכת שומנים ולהעדיף פחמימות עומדת בעינה, וכתוצאה מכך ממשיך הטיפול ברמות הסוכר הגבוהות באמצעות מתן אינסולין בכמויות הולכות ועולות. ברבות השנים עולה התנגודת לאינסולין ומכאן קצרה ההידרדרות לתסמונת המטבולית.

הטיפול המומלץ: מאחר שמדובר בשני גורמי הרעלה – הגלוקוז הגבוה בתחילה והאינסולין הגבוה בהמשך – הרי שהטיפול המיטבי הנו להפחית בשניהם. כלכלה מאוזנת, בעיקר דלת פחמימות, צריכת מאכלים בעלי אינדקס גליקמי מתאים ולאו דווקא כלכלה דלת שומנים ושמנים. נוסף לכל אלו אפשר להעזר ברפואה המשלימה, שכוללת טיפולים להפחתת הלחץ הנפשי ומתן תוספים תזונתיים כמו "אסכרקס" – מיצוי צמחי אשר נלמד ונוסה בישראל על ידי חברת "אסכרית". במהלך הבדיקות טופלו באסכרקס 119 חולים, ובנוסף נוסה ב-19 חולים שצרכו אינסולין – שישה מהם סוכרתיים מסוג I ו-13 סוכרתיים מסוג II, בניסיון לאפיין את דרך פעולתו של התוסף. בקרב חולים בסוכרת מסוג I נמצאה הפחתה ברמות צריכת האינסולין המוזרק כדי 30%. בקבוצת החולים בסוכרת מסוג II, חמישה חזרו לטיפול בתרופות דרך הפה בתוספת לאסכרקס, בשניים לא היה כל שינוי ובנותרים הייתה ירידה בכמות האינסולין המוזרק כדי 30% ואף נצפתה הטבה קלינית בפרמטרים מעבדתיים, כולל הטבה תפקודית של הכליות והעיניים וירידה באין-אונות בגברים.

על המחבר / המחברת

Avatar

דב פוגל

ד"ר. מומחה ברפואת ילדים והתפתחות הילד. הקים שני מכונים להתפתחות הילד. עוסק בחקר מחלת הסוכרת ובפיתוח תרכובות טבעיות לטיפול בה.

8 תגובות

  1. מ.
    מ. יולי 02 2017, 13:11
    למה זה תוסף

    ולא תרופה?

    השב לתגובה
    • דב פוגל
      דב פוגל יולי 03 2017, 14:06
      מדוע עדיין לא תרופה

      המטרה הייתה והינה להפוך המותר לתרופה שמן הטבע. השל העלויות הפנטסטית הכרוכות בכל אני כרופא מוצא שבאם ההשפעה מטיבה גם כך הרי מה טוב.
      התוצאות במחקר וכן בהמשך המעקב אחר מטופלים מורה על יעילות ה״ התוסף״ , ההשפעה המיטיבה קלינית על ( התפקוד הכלייתי, הניאורולוג , ראייה והתפקוד המיני)
      בריאות שלמה
      .

      השב לתגובה
  2. דני
    דני יולי 02 2017, 13:59
    כלכלה מאוזנת היא התרופה לסכרת

    כלכלה מאוזנת, בלי קמח לבן לסוגיו, בלי סוכר כתוספת בכל צורה, בוודאי תעזור לאיזון. אז גם תשתמש בפחות אינסולין לסוגיו כולל אינסולין לשינה.

    השב לתגובה
  3. חושן להב
    חושן להב יולי 03 2017, 12:40
    מה הקשר למתח נפשי?

    למה זה קשור לסוכר?

    השב לתגובה
  4. ציפי ע.
    ציפי ע. יולי 05 2017, 15:37
    חייבים להקטין כמות הרעלים הכימיים

    שרוב האנשים בולעים יום יום לפי פקוגות הרופאים.

    השב לתגובה
  5. רופא
    רופא יולי 06 2017, 15:09
    בחירה בין הרע

    לבין רע אחר

    השב לתגובה
  6. קרן
    קרן אפריל 28 2018, 13:26
    שאלה לדר פוגל

    דר פוגל כאשר הורמון האינסולין גבוה והסוכר נמוך 70. ואני עם גלוקומיד חצי כדור פעמיים ביום תזונה וספורט יום יומי. אבל התחיל משהו חדש מאז לקיחת הכדור הזעה.האם להפסיק את הכדור.

    השב לתגובה
    • דב פוגל
      דב פוגל מאי 03 2018, 10:32
      תשובה

      קרן שלום,
      ההזעה לכשעצמה תלוייה בגורמים רבים, מאקלים , מזון, גיל , מצב נפשי, תרופות . ועוד…
      לענינך אינסולין ברמות גבוהות מוריד את רמות הסוכר דבר שגורם למצוקה והראשונה לקרות הינה הגברת יה אדרנלין שמעלה את הדופק ותחושת מצוקה המלווה גם בהזעה.
      במידה ובינך בתקופת הבלות וקיימים שינויים הורמונאלים. המתבטאים בגלי חום והזכה מרובה, לחץ נפשי אף הוא מגביר את תופעת הזיעה וכל זאת במזג אוויר ישראלי עלולים להוסיף..

      השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור