JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin
  • ראשי » 
  • רפואה
  •  » הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה מעל גיל 50

הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה מעל גיל 50

על מחלת ניוון מקולרי גילי

הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה מעל גיל 50 ד"ר זוהר וילנר
יוני 28
19:30 2018

המחלה ניוון מקולרי גילי (נמ"ג) הינה הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה מעל גיל 50 בעולם המערבי ובישראל. מדובר בניוון של המקולה (macula lutea), הנמצאת בחלק המרכזי של הרשתית ואחראית על הראייה המרכזית וראיית הצבעים. במצב של מחלה מתקדמת תיתכן פגיעה משמעותית באיכות חייו של החולה בשל קושי במטלות יומיות בסיסיות, כגון קריאה, כתיבה, צפייה בטלוויזיה, זיהוי פני אנשים ונהיגה. הראייה ההיקפית נשמרת ולכן לא יחול עיוורון מלא, גם במקרים המתקדמים.

גורמי הסיכון למחלה:

  • גיל: גיל הוא גורם הסיכון העיקרי למחלה. מחקר גדול שנערך לאורך שנים, ה-Beaver Dam Eye Study, הראה שבקרב לבנים שכיחות המחלה היא פחות מ-10% בגילי 43–54 ועולה לכ-30% בגילי 75–85. עוד הראה המחקר כי ככל שהגיל עולה הסיכון להתקדמות המחלה גדל: 4% סיכון בגילי 43–54 ו-46% מעל גיל 75.
  • עישון: עישון מכפיל את הסיכון להתפרצות המחלה. מדובר הן בעישון פעיל והן בנזק שנגרם מעישון בעבר. יש חשיבות להיקף הצריכה ולמשך העישון, וככל שאלו גדלים כך עולה הסיכוי להופעת המחלה ולהתקדמותה.
  • סיפור משפחתי וגנטיקה: הימצאות המחלה בקרב בני משפחה מעלה את הסיכון לחלות בה. כאשר להורה אחד יש מחלה מתקדמת אזי הסיכוי למצב דומה בילדיו הוא כ-50%, ולתאומים זהים יש סיכוי כמעט זהה לפתח את המחלה.

בשנים האחרונות נמצא כי שינויים ברצפים של 19 גנים קשורים בהתפתחות המחלה. כמו כן יש קשר בין עישון לנטייה הגנטית למחלה, ובקרב אנשים מעשנים עם נטייה גנטית למחלה הסיכוי לחלות גבוה פי עשרה מסיכוי של לא מעשנים ללא רקע גנטי למחלה. כיום אין תבחינים גנטיים המאבחנים את המחלה או מנבאים מי יחלה בה ואין המלצה לבצע בדיקות גנטיות לגילוי, מכיוון שככל הנראה היא מושפעת מגנים רבים, שחלקם טרם נתגלו, ומגורמים סביבתיים כגון עישון ותזונה.

  • מוצא: המחלה שכיחה יותר בקרב לבנים מאשר בקרב אנשים ממוצא אפריקני, היספני ולטיני.
  • תזונה: צריכת מזון עתיר שומן וכולסטרול, השמנה – BMI גבוה ובגברים גם השמנה בטנית (עלייה ביחס מותן-ירך) מגדילים את הסיכון להתפתחות המחלה.
  • מדדי דלקת (CRP) מוגברים עשויים להיות קשורים בסיכון להתקדמות המחלה.
  • קיימים גורמי סיכון לא ודאיים, שנמצאו קשורים במחלה רק בחלק מהמחקרים: יתר לחץ דם, מחלות קרדיווסקולריות, חשיפה לשמש, צריכת אלכוהול וערכים נמוכים של ויטמין B וויטמין D.

בדרך כלל המחלה פוגעת בשתי העיניים, אך תיתכן אסימטריה – מחלה בשלבים שונים ובקצב התקדמות שונה בין עין אחת לאחרת. ברוב המקרים השלבים המוקדמים של המחלה אינם מלווים בשינויים בראייה או בתלונות עיניות, והמחלה תתגלה בבדיקת העיניים. השלבים המתקדמים מלווים בתסמינים הקשורים בנרחבות המחלה.

בדיקת העיניים לגילוי המחלה כוללת בדיקת חדות ראייה, בדיקה במנורת סדק, צילום פלואורסצאין (Fluorescein Angiography) של כלי הדם ברשתית וצילום הרשתית במכשיר OCT (Optical Coherence Tomography). בצילום הפלואורסצאין מוזרק חומר ניגוד פלואורסנטי לווריד היד, החומר מגיע לכלי הדם בעין ומבוצע צילום של קרקעית העין דרך פילטר אור כחול. מטרת הצילום היא הדגמת כלי הדם ברשתית והוא מסייע באבחנת סוגי הנמ"ג השונים. תופעת הלוואי העיקרית של הבדיקה היא בחילה או הקאה, אך עלולה להיות גם אלרגיה לחומר. במקרים של אלרגיה לחומר הניגוד או קיום אסתמה, יש לבצע הכנה באמצעות מתן פרדניזון לפני הבדיקה.

כיום צילום ה-OCT הוא בדיקת הבחירה באבחון נמ"ג. זהו צילום לא פולשני, קל לביצוע וללא תופעות לוואי או סיכונים כלשהם. המכשיר מאפשר לקבל תמונות של הרשתית ברזולוציה הקרובה לחתכים היסטולוגיים ומאפשר אבחנת סוגי הנמ"ג השונים גם אם חלים שינויים אשר אי אפשר לזהותם בבדיקה הקלינית. כמו כן ניתן לבצעו מספר פעמים רב והוא מאפשר מעקב הדוק אחר המחלה. מכשיר ה-OCT-ANGIO מאפשר הדגמת כלי דם באופן לא פולשני ללא צורך בהזרקת חומר פלואורסנטי. אין ספק שהדמיה זו תהפוך לנפוצה ושמישה לקבלת החלטות בנוגע לטיפול במחלת הנמ"ג נוסף לשימוש במכשיר ה-OCT הקיים.

סוגי המחלה:

נמ"ג יבש (Non-Neovascular AMD): זוהי הצורה השכיחה של המחלה והיא מופיעה בכ-90% מהחולים במחלה. היא גורמת לכ-10% ממקרי העיוורון כאשר ישנה מחלה יבשה מתקדמת (ראו להלן). המחלה מתאפיינת בפגיעה בשכבות הרשתית העמוקות הכוללות את שכבת תאי האפיתל הפגמנטרי של הרשתית (RPE) ושכבת קולטני האור שמעליו (Photoreceptors). חלה שקיעת משקעים צהובים המכילים צברי חלבונים ושומנים מתחת לתאי האפיתל הפגמנטרי. משקעים אלה קרויים דרוזן והם עשויים לגרום להיחלשות והידקקות של ה-RPE.

שלב המחלה המוקדמת (Early AMD) כולל שינויי RPE או דרוזן קטנים, שגודלם פחות מ-63 מיקרון, או כמה דרוזן בינוניים שגודלם 63–125 מיקרון. במהלך חמש השנים הראשונות הסיכוי לעבור לשלב מתקדם של המחלה הוא כ-1%, ולאחר עשר שנים הסיכוי להתקדמות ולהופעת דרוזן גדולים הוא 15%. במרבית המקרים לא יהיו כל תסמיני מחלה, ואם יהיו הם עשויים לכלול קושי בהבחנה בעוצמת צבעים או אור וירידה קלה מאוד בראייה.

צילום עיין בשלב זה

נמ"ג מוקדם-דרוזן קטנים ושנוי RPE במקולה

מחלת הביניים (Intermediate AMD) כוללת דרוזן בינוניים (63–125 מיקרון) מרובים או דרוזן אחד גדול (מעל 125 מיקרון) לפחות. ייתכנו אזורי הידקקות RPE. לאחר חמש שנים הסיכוי להתקדמות המחלה נע בין 18% ל-26%, בהתאם למעורבות המחלה בעין אחת או בשתי עיניים. בשלב זה החולים עשויים להראות תסמינים בהתאם לנרחבות המחלה ויכולים לדווח על שינוי בראייה וקושי בהבחנה בצבעים ובהסתגלות לחושך, הופעת תמונה מעוותת עם ראיית קווים עקומים ולא ישרים או פגמים בשדה הראייה.

נמ"ג שלב שני

נמ"ג ביניים- תמונת צבע של דרוזן בינוניים וגדולים, חלקם מתמזגים

מחלה מתקדמת יבשה (Advanced non Neovascular AMD): בשלב זה נראה הידקקות, לעיתים עד כדי אובדן, של שכבת תאי ה-RPE ושל שכבת קולטני האור שמעליה באזורים מרכזיים, כלומר ניוון גאוגרפי. נוסף לכך ייתכנו שינויי RPE והופעת דרוזן מסביב לאזור ההידקקות. הסיכוי להתקדמות לשלב מתקדם יבש או רטוב בעין השנייה הוא 22%–50% לאחר חמש שנים. אם יש מעורבות של הפובאה – המרכז של המקולה – תיתכן פגיעה משמעותית בראייה, כולל אובדן שדה ראייה מרכזי ופגיעה בקריאה, בכתיבה, בראייה לרחוק ובזיהוי פרצופים.

נמ"ג מתקדם

טיפול בנמ"ג יבש: במחקרים על מחלות עיניים תלויות גיל (Age-Related Eye Disease Studies – AREDS & AREDS2) נבדקה יעילות נטילת תוספים להאטת התפתחות נמ"ג. במחקרים נמצא כי עבור מטופלים עם מחלת הביניים בעין אחת או בשתי העיניים או עם מחלה מתקדמת בעין אחת, נטילת תוספים במשך חמש שנים הפחיתה את הסיכוי לאובדן ראייה ב-19% ואת הסיכוי להתפתחות מחלה מתקדמת רטובה (ראו בהמשך) ב-25%. התוספים המומלצים כוללים ויטמין C 500 מ"ג, ויטמין E 400 יחב"ל, אבץ 80 מ"ג, נחושת 2 מ"ג, לוטאין 10 מ"ג, זאקסנטין 2 מ"ג.

סוג שני של המחלה הוא נמ"ג רטוב (Advanced Neovascular AMD): נמ"ג רטוב מתקיים בכ-10%–15% מכלל חולי הנמ"ג וגורם לכ-90% ממקרי העיוורון הקשורים במחלה. הפגיעה בשכבות הרשתית החיצונית בשלבי המחלה היבשה גורמים לשחרור חומרים כגון VEGF  או בשמו המלא: Vascular Endothelial Growth Factor, המזרז צמיחת כלי דם חדשים בדמית (CNV – Choroidal Neovascularization). כלי הדם הללו אינם תקינים, הם בעלי חדירות יתר ועשויים לדלוף ולדמם. הם עשויים לחדור אל הרשתית דרך שכבת ה-RPE החלשה והדקה ולגרום לדימומים או נוזלים ברשתית או מתחת לה. אם תחול ספיגה של הדם והנוזלים יש סיכוי לשיפור בראייה, אך ללא טיפול עלולה להיווצר רקמת צלקת שעשויה להביא לאובדן ראייה בלתי הפיך. ככל שהצלקת גדולה יותר כך ייתכן נזק חמור יותר לראייה. התסמינים של המחלה כוללים ירידה בראייה, הפרעה בשדה הראייה, עיוות תמונה וקושי בראיית צבעים. בדרך כלל ההידרדרות מהירה. הסיכוי לפגיעה דומה בעין השנייה הוא 10% בשנה הראשונה, 28% לאחר שלוש שנים ו-42% לאחר חמש שנים.

טיפול בנמ"ג רטוב: הטיפול המקובל בנמ"ג רטוב הוא הזרקות של תרופות נוגדות VEGF לזגוגית העין. מטרת הטיפול היא למנוע צמיחת כלי דם חדשים (CNV) ולהקטין את חדירוּת היתר של כלי הדם ובכך למנוע דליפת נוזל ודם לתוך הרשתית ומתחת לה. ספיגת הנוזל והדם מתאפשרת הודות לפעולת תאי ה-RPE. נמצא שטיפול זה משפר את הראייה בכ-40% מהעיניים, וזו מהפכה של ממש בטיפול בנמ"ג, שכן לראשונה נמצא טיפול למחלת נמ"ג רטוב שמסייע לשיפור בראייה. הסיכוי להצלחה עולה ככל שהטיפול ניתן בשלבים המוקדמים של המחלה הרטובה, טרם היווצרות צלקת ברשתית.

מתן הזרקות הוא טיפול נפוץ מאוד ברפואת עיניים ונחשב לטיפול קל ובטוח למדי. ההזרקה פשוטה ומתבצעת לאחר אלחוש מקומי בטיפות עיניים וחיטוי העין בתמיסת יוד (פולידין). מהלך ההזרקה קצר ולאחר מכן אין צורך בשימוש בטיפות עיניים. מקובל להמשיך בהזרקות כל עוד קיימת מחלה פעילה, וכאשר יש שליטה על המחלה והיא איננה פעילה מקובל לרווח את מתן ההזרקות על מנת לשמור על מצב לא פעיל ואף להפחית את מתן ההזרקות. תופעות הלוואי מועטות ומרבית ההזרקות עוברות בהצלחה רבה. תיתכן אי נוחות במהלך ההזרקה, אך השימוש בטיפות מאלחשות מפחית מאוד תופעה זו. לעיתים נוצר שטף דם תת-לחמיתי באזור ההזרקה, אך אין לכך כל חשיבות קלינית ושטף הדם חולף באופן עצמוני ללא צורך בכל טיפול.

תופעת הלוואי המסוכנת ביותר היא זיהום תוך-עיני (אנדופתלמיטיס), שעלול להופיע בכ-1:3000 הזרקות, ועל כן ההנחיה המקובלת היא לפנות מיד לבדיקת עיניים בכל מקרה של ירידה בראייה, אי נוחות ניכרת, כאב או עין אדומה המופיעים לאחר הזרקה. פרט לכך ייתכנו סיבוכים נדירים כגון פגיעה בעדשה, היפרדות רשתית ועליית לחץ תוך-עיני. הטיפול אסור בנשים בהיריון.

יש כיום שלושה חומרים נוגדי VEGF המוזרקים לעין: אבסטין, לוסנטיס ואייליה.

אבסטין ((Bevacizumab, Avastin) הוא נוגדן בגודל מלא שנקשר לכל האיזופורמים של VEGF-A. התרופה מאושרת לשימוש על ידי ה-FDA לטיפול תוך-ורידי בסרטן קולו-רקטלי גרורתי, סרטן שד גרורתי וסרטן ריאות. הטיפול הראשון לעיניים ניתן בארצות הברית באופן תוך-ורידי ובהמשך הוחל בהזרקות לזגוגית העין. למעשה השימוש בהזרקות לעין הוא מחוץ להתוויתו המקורית (off-label). זהו הטיפול הנפוץ ביותר בארץ בשל עלותו הנמוכה. ניתן במינון של 1.25 מ"ג.

לוסנטיס (Ranibizumab, Lucentis) הוא נוגדן מהונדס גנטית שנקשר לכל האיזופורמים של VEGF-A. החומר מאושר לשימוש על ידי ה-FDA. שני מחקרים רב-מרכזיים על מעכבי VEGF השוו בין יעילות אבסטין ליעילות לוסנטיס והראו כי הטיפולים יעילים באותה מידה. מינון: 0.5 מ"ג.

אייליה (Aflibercept, Eylea) הוא נוגדן מהונדס גנטית החוסם חלבונים מסוג VEGF-A & VEGF-B placental growth factor (PGF). החומר מאושר לשימוש על ידי ה-FDA. במחקר משווה נמצא שהטיפול בעזרת אייליה יעיל כמו טיפול בעזרת לוסנטיס. מינון: 2 מ"ג.

כל סוגי ההזרקות מקובלים בנמ"ג רטוב. מקובל להתחיל עם אבסטין בשל עלותה הנמוכה, ואם הטיפול איננו יעיל אפשר לשקול טיפול חלופי בתרופות האחרות. משך הטיפול והמרווחים בין ההזרקות נקבעים על פי מצב המחלה.

ומה בעתיד? יש מחקרים הבוחנים שימוש בנוגדנים כנגד VEGFs נוספים וכנגד חומרים אחרים לשם עצירת התהליך הנאווסקולרי, וכן מחקרים הבוחנים יעילות של תרופות הפועלות לאורך זמן רב יותר שמטרתן להפחית את מספר הזריקות הניתנות. אין ספק שצפויים חידושים רבים ומעניינים בתחום זה.

למרות הטיפולים החדשניים, מחלת הנמ"ג המתקדם היא עדיין הסיבה המובילה לאובדן ראייה בגילי 55 ומעלה. חשוב מאוד להפנות את המטופל לאופטומטריסטים מומחים העוסקים בראייה ירודה (Low vision specialists) שכן גם תחום זה התפתח מאוד בשנים האחרונות ויש מכשירים וטיפולים חדשניים המסייעים בפעולות יומיות כגון קריאה והתנהלות בתוך הבית. השימוש בעזרים אלו עשוי לשנות מהותית את איכות חייו של המטופל ועל כן יש חשיבות רבה בשיתוף הפעולה בין מומחי הרשתית לאופטומטריסטים העוסקים בתחום זה.

דרכי מניעה של התפתחות המחלה או התקדמותה:

  • הפסקת עישון. הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון לחלות במחלה. הסיכון למחלה בקרב אלו שלא עישנו לפחות 20 שנה משתווה לסיכון בקרב אלו שלא עישנו מעולם.
  • פעילות גופנית ומניעת השמנה
  • שמירה על ערכי כולסטרול ולחץ דם תקינים
  • צריכת מזון עשיר בירקות ירוקים
  • אם ידוע שמישהו במשפחה חלה בנמ"ג, יש לפנות לבדיקת עיניים וכן לעקוב באופן עצמאי אחר התפקוד העיני ולהקפיד שאין עיוות או הפרעה בראייה, למשל בעת קריאה או בבדיקת ראייה בעזרת לוח אמסלר.
  • שימוש בוויטמינים טובים לעיניים באופן קבוע במצב של מחלה בינונית או מתקדמת.
  • כאשר ידוע על נמ"ג ותפקוד הראייה משתנה יש לפנות מיד לבדיקת עיניים, שכן גילוי מוקדם של נמ"ג רטוב ומתן טיפול מהיר בהזרקות עשויים למנוע אובדן ראייה ואף להביא לשיפור בראייה.

*

התמונות באדיבות מחלקת עיניים במרכז הרפואי תל אביב

על המחבר / המחברת

זוהר חבוט-וילנר

ד"ר, מנהלת השירות למחלות דלקתיות של העין ורופאה בכירה ביחידת הרשתית במרכז הרפואי ת"א, בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת ת"א.

5 תגובות

  1. מינה
    מינה יוני 29 2018, 08:56
    קראתי בלי סוף חומר באינטרנט על הבעיה

    כאן זה מרוכז ומאורגן ומובן יותר. תודה לכם.

    השב לתגובה
  2. אמאלה
    אמאלה יוני 29 2018, 13:54
    מפחיד, כל פעם לומדים על עוד צרות

    שלא נדע מצרות
    נשתדל לשמור ההמלצות שלך

    השב לתגובה
  3. קלרה מ.
    קלרה מ. יולי 01 2018, 13:24
    אם הבנתי נכון והסיבה הבסיסית היא גנטיקה

    אז בעצם אי אפשר לעשות הרבה

    השב לתגובה
  4. שואל
    שואל יולי 02 2018, 14:29
    כנראה לא הבנתי

    לא הגיוני משהו לא ברור
    לא יתכן שכל כך הרבה עשרות אחוזים יאבדו ראייתם
    אולי יראו פחות טוב אבל בטח לא לאבד הראיה

    השב לתגובה
  5. ע.
    ע. ספטמבר 01 2018, 11:49
    ירקות ירוקים נהיה נוסחת הפלא

    של יותר מידי דברים

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

שדות חובה מסומנים *

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!