JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

רופאים ומטופלים – קחו אחריות!

אחריות הרופא להיענוּת המטופל להנחיות רפואיות

רופאים ומטופלים – קחו אחריות! בועז נחמד צילום: מיטל אזולאי
אוקטובר 03
09:30 2018

ההיענות הרפואית (Medical Capacitance) נחשבת לאחד הטרנדים החשובים בעולם הבריאות בשנים האחרונות. אין מדובר בטרנד חולף כי אם במערכת שיקולים מקצועיים מצד אחד וכלכליים מצד שני. ההגדרה של שיעור ההיענות הרפואית להוראות מערך הבריאות מבוססת על בחינה של עד כמה המטופלים מבצעים את הוראות הרופא (לקיחת תרופות, הגעה לטיפולים רפואיים, קבלת החלטות רפואיות על עצמם), עד כמה הם מתמידים בטיפולים לאורך זמן ומהו שיעור המטופלים שמתחילים את סט הטיפולים או סט התרופות שנקבע להם ומסיימים אותו עד תום.

המושג היענות רפואית הוא הצגה של תקינות פוליטית לצייתנות רפואית (Medical Compliance) שהייתה נהוגה עד לפני שנים לא רבות בספרות המקצועית שמלווה את הרופאים ואת הצוותים שלהם. לכך התווספו לאחרונה שני מושגים נוספים:  Concordance– היכולת של רופא ושל מטופל להגיע להסכמה משותפת על דרך טיפול שמקובלת על שני הצדדים; ו-Adherence – דבקות של המטופל בהוראות הרפואיות לאורך הטיפול. בין שמדובר לאחר ציווי רפואי ברור ובין שבהסכמה של שני הצדדים.

ההיענות הרפואית יכולה להיות יקרה מאוד למערכת הבריאות. היענות רפואית מלאה של כלל המטופלים להוראות רפואיות יכולה לגרום לקופות החולים הפסדים עצומים, משום שמספר רב מאוד של מטופלים יגיעו לבדיקות מוקדמות של ממוגרפיה, בדיקות דם שגרתיות ועוד. לעומת זאת, אי-טיפול בזמן במחלות עלול לגרור את מערך הבריאות להוצאות כספיות גבוהות מאוד על טיפולים שניתן היה למזער ולהקטין את עלותם.

מהם הגורמים המרכזיים להיענות רפואית גבוהה?

הנתונים הבסיסיים של המטופל כמו גיל, מין, משקל, וכדומה; חתך סוציו-דמוגרפי; משמעת עצמית של המטופל בטיפולים מורכבים לאורך זמן; למשל נטילת ויטמין די לאורך זמן או ייצוב מחלת הסוכרת או שמירה על לחץ דם עם טיפול תרופתי; זמינות הרופא, שכן אי-זמינות הרופא עלולה לגרום למטופל שסובל מתופעות לוואי, להפסיק את התרופות על דעת עצמו ללא ייעוץ רפואי מתאים.

אם משתנים אישיותיים אלו, כמו גם אחרים, הם הגורמים המרכזיים להיענות רפואית, היכן מקומו של הרופא ביצירת היענות רפואית? במילים אחרות, האם יש לרופא השפעה על מידת ההיענות הרפואית של המטופלים שלו לנוכח המצב (הנתון, הקבוע) של חתך סוציו-דמוגרפי, מגדר, אזור מגורים וכדומה? נראה שכן. לרופא יש השפעה מכרעת שלא נחקרה עד תום וטרם טופלה, לא במישור האקדמי ולא במישור היישומי-הדרכתי לרופאים ולסגל רפואי.

בהמשך המאמר אציג גישה שטוענת כי דווקא במקומות שבהם יש נטייה להיענות רפואית נמוכה – תפקידו של הרופא ואחריותו עולים בצורה דרמטית. הוא יכול להיות הגורם שמתווך בין המטופל לבין התרופה / הבדיקה / הפרוצדורה הרפואית. מלבד רישום התרופה ותיעוד מתן הטיפול על הרופא גם לוודא שהמטופל מבין את משמעות הטיפול, שהוא ייענה לטיפול, ויסיים אותו עד תומו, גם אם חלה הטבה משמעותית במצבו.

אנסה להציג זאת מזווית הראיה של מטופל שנדרש ליטול אנטיביוטיקה במשך עשרה ימים אחת ל-12 שעות לאחר הארוחה. מהי אחריותו של הרופא לצורך שיפור ההיענות של המטופל? ביקור חטוף ב"חברים לרפואה" שבבני ברק, מצייר תמונה עגומה: מטופלים רבים לא סיימו את הטיפול על פי ההוראה הרפואית עד תום. חלק גדול מאוד מהם לוקח את התרופות עד שהוא מרגיש טוב יותר, רבים לא יודעים להפריד בין טיפות אף (שלא צריך לקחת אחרי שהאף מפסיק לדלוף) לבין אנטיביוטיקה שיש לקחת את כל המינון שנרשם, גם כאשר מרגישים הרבה יותר טוב ולבטח בכדורים האחרונים כשכבר מרגישים בריאים לחלוטין.

מהם הכלים שעומדים לרשות הרופא (פיזיוטרפיסט, אחות, מרפאה בעיסוק, דיאטנית, וכל מקצועות התומכים בעולם הרפואה) כדי להעלות את שיעור ההיענות הרפואית של המטופלים שלו?

התוויית המציאות היא כלי מעולה לשפר את ההיענות הרפואית. התוויית המציאות היא כלי שמיועד לתאר את החמרת המצב אם לא יטופל כעת, או החמרת הכאב אם המטופל לא יתגבר כעת על הפחדים שלו. התוויית המציאות מתאפשרת למול מטופלים הססנים או דחיינים. הרופא, שחושש שהמטופל שלו יזניח שוב את הטיפול משום שאין סימני הטבה מיידיים או שכלל אין תוצאה במקרה שהטיפול לא מבוצע, מתבקש לתת תיאור סכמתי ומדויק של המצב הגופני או הנפשי של המטופל.

בדומה להתוויית המציאות, הרי שגם תיאום הציפיות עם המטופלים יכול לסייע מאוד. תיאום ציפיות מייצר בין הרופא לבין המטופל שלו סוג של לוגיקה מוכרת, ידועה, כזאת שלא צריך להילחץ ממנה, הגיונית, ברורה. הרופא מבצע תיאום ציפיות עם מטופל בעיקר למול חששות שהוא (המטופל) הציף מול הרופא.

הצפת אלטרנטיבות גרועות עוד יותר – הרופא יכול להציג את האפשרויות האחרות הקיימות לאותו טיפול או לאותה תרופה, ולהסביר למטופל שמצבו הטיפולי הנוכחי לא גרוע כפי שנדמה, ושישנן אפשרויות נוספות אבל הן גרועות יותר והרבה פחות נכונות ויעילות.

אמפטיה או הזדהות מוקדמת יכולות לסייע רבות לרופא להציג למטופל בפני מה הוא עומד. לדוגמה, הרופא יכול לומר למטופל "אני מעריך שתרגיש כאבים שעתיים לאחר תום ההרדמה אבל עדיין לא תוכל לקחת כדורי אופטלגין".

יצירת תהליך של מצגת מונוכרונית של הטיפול או הבדיקה למול המטופל יכולה לסייע גם היא. מצגת מונוכרונית, כמו גם תיאום הציפיות, מבוססת על הצגת התהליך שהמטופל אמור לעבור על ציר הזמן על פי יחידות זמן של שעות, ימים, שבועות או חודשים, ומסביר מה צפוי בתום הפרוצדורה. כך, הרופא יכול לבצע את תהליך ההכנה לפני הבדיקה, במהלך הבדיקה ומייד עם סיומה. ניתן לנקוט טכניקה זו לצד תיאום ציפיות ואמפטיה בו בזמן.

טכניקה אחרת שיכולה לסייע היא הפיכת הבדיקה או הטיפול ל"חובה". מתוך סדרה של התחייבויות שהמטופל צריך לבצע, מסמן הרופא שניים שלושה דגשים דחופים. לדוגמה, אחרי ניתוח יש מספר רב של דברים שאסור לעשות. הרופא יסמן למטופל את מה שהוא חייב לבצע.

ניתן גם להגביר את דחיפות הטיפול או את הלחץ לביצוע הבדיקה בזמן ההווה למול זמן עתיד. יצירת דחיפות לבדיקה יכולה להיות מבוססת על זמן (לפני חגים, לפני סוף שבוע) או על דחיפות של תהליך מעבדה או פענוח ארוך ומסובך שאורך זמן רב.

גם שיחת טלפון פשוטה בין רופא או אחות לבין מטופל יכולה להיות גורם מדרבן לביצוע תהליכים של היענות רפואית. שיחת טלפון מהצוות הרפואי לאחר שהמטופל לא הגיע לבדיקה ולא תיאם תור חדש –יכולה להוות גורם מעודד. גם תזכורות טלפוניות טרום ביצוע הטיפול או הודעות אס-אם-אס הן כלי מרכזי בהגברת ההיענות הרפואית.

אפשרות נוספת שניתנת ליישום ברמה המיידית היא בדיקה עם המטופל לגבי ההיענות הרפואית שלו בעבר. כלומר, לבדוק איתו האם בעבר עמד או נכשל בקריטריונים של היענות רפואית לטיפולים. בין שמדובר בלקיחת תרופות לאורך זמן או בלקיחת תרופות באופן קבוע ובין שמדובר בהגעה למספר רב של טיפולים במרפאה. מידע זה יוכל לסייע לרופא להחליט עד כמה הוא צריך להפעיל את סמכותו המקצועית למול המטופל, ועד כמה ניתן לסמוך על המטופל שיבצע את ההוראות ככתבן וכלשונן.

טכניקה דומה נוספת אפשרית לגבי בקשות לחידוש מרשמים. רופא יכול לדעת אם מטופל מבקש מרשמים בצורה יזומה או אם אכן לקח אותם מבית המרקחת. אם יש מרשמים של תרופות ארוכות טווח שמחייבות חידוש כל שנה, אולם המטופל לא דאג לכך, זוהי אינדיקציה לאי-היותו צייתן רפואי ולכך שרמת ההיענות שלו לטיפולים נמוכה. זוהי בדיקה יחסית פשוטה שמאפשרת לרופא זווית ראייה נוספת על ההיענות הרפואית של המטופל. בהתאם להתנהלותו של המטופל הרופא יכול להסביר את החשיבות של הטיפול הרפואי הנדרש.

מספר לא קטן של רופאים נחשפו בשנתיים האחרונות למושג ההיענות הרפואית. הם קראו חומר בנושא והעלו שאלות רבות. עדיין אין לנו תשובות לכל השאלות. חלקם גם העלו טענות אחדות. לדוגמה, הזמן הקצר שיש לרופאים לטפל במטופלים שלהם; החשיבה כי המטופלים הם "אנשים גדולים" שצריכים להיות אחראים על החיים שלהם. רופאה מומחית טענה כי המודל הזה דורש ממנה להיות גננת של המטופלים שלה, ולא לכך היא הוכשרה ולא לכך היא מכשירה את דור העתיד של הרופאים שאותם היא מלמדת.

נשמעו גם טענות נוספות: שהציפייה של מודל זה היא לאתר מראש מטופלים שרמת ההיענות הרפואית שלהם נמוכה או זיהוי מוקדם של טיפולים שמעוררים בעייתיות מבחינת הצייתנות של המטופלים. במרבית המקרים הצדיקו הרופאים את הגורמים שמסירים מעל עצמם את האחריות ומעבירים אותה למטופל. במרבית המקרים היכולת לקחת אחריות על היענות המטופל הייתה מורכבת ומסובכת ועוררה התנגדויות למודל.

יתרה מזאת, רופאים שנחשפו למודל טענו כי הם נדרשים להפוך למעין אנשי מכירות, ולא לשם כך הם למדו שבע שנים רפואה ועוד חמש שנים של התמחות. המודל, כך הם טוענים בצורה ישירה וגלויה, הופך אותם לכאלו שצריכים לדעת למכור ללקוח-מטופל, לשכנע את אותו ולקדם עבורו תהליכים רפואיים.

לסיכום, ניתן לומר כי בעתיד הלא רחוק יתבקש כל רופא לעבור הדרכה או קורס שיסייעו לו להעלות את רמת הידע והניסיון שלו בזיהוי מטופלים שאינם נוטים להתמיד בטיפול או כאלו שמסרבים להמשיך בטיפול משום שהוא לא מסייע להוויה הנוכחית שלהם. גם בהווה הנוכחי של סוף שנת 2018 בואכה שנת 2019, במאה העשרים ואחת, יש צורך בהכשרת רופאים שמודעים לתחום ההיענות הרפואית, יודעים לזהות אותות של "אי-היענות רפואית" מוקדם ככל האפשר ובעלי יכולות, רצון והיכרות עם אפשרויות ההשפעה שלהם על ההיענות הרפואית.

בעתיד הרחוק יותר, האחריות על יישום ההוראות תחול משפטית על הרופא המטפל. כך, שאם המטופל לא עמד בהוראות הרופא, יידרש הרופא להציג כיצד הוא, מתוקף תפקידו, ביצע פעילויות שונות ומגוונות כדי לוודא שהמטופל אכן לוקח את התרופות לאורך זמן או מבצע את הבדיקה שאליה נשלח.

על המחבר / המחברת

Avatar

בועז נחמד

יועץ ארגוני ומנחה סדנאות.

6 תגובות

  1. לינוי גור
    לינוי גור אוקטובר 03 2018, 19:13
    אולי אולי אולי בתאוריה

    באופן מעשי הרופא לא יכול לכפות על החולה

    השב לתגובה
  2. בועז נחמד
    בועז נחמד אוקטובר 03 2018, 21:04
    לינוי - אכן יש צדק רב בדברייך

    לינוי היקרה – אכן, את צודקת לחלוטין. אין שום אפשרות כפייה (למעט אירועי קיצון) של רופא על חולה. בועז.

    השב לתגובה
  3. משה נחמיאס
    משה נחמיאס אוקטובר 04 2018, 09:46
    רהרופאים דואגים לתעד כל מה שאמרו

    מכאן והלאה לא מעניין אותם כלום והמטופל עושה מה שהוא רוצה

    השב לתגובה
  4. י. מ.
    י. מ. אוקטובר 05 2018, 06:39
    יש לחשוב על מנגנונים

    שילחצו על המטופלים להשמע להוראות הרופאים.

    השב לתגובה
  5. איריס דולב
    איריס דולב אוקטובר 06 2018, 12:31
    ממתי קביעה של רופא היא קדושה?

    כל מה שרופא אחד יגיד לך לעשות
    רופא אחר יגיד את ההיפך

    השב לתגובה
  6. י
    י אוקטובר 07 2018, 14:17
    הרופאים מקפידים לרשום כל מה שאמרו

    ולהדגיש את מה שתא עשית
    כסת"ח
    וא מתווכחים איתך ולא מנסים לשכנע
    העיקר שהם לכאורה בסדר

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!