JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

גילוי מוקדם של סרטן ריאה

התייחסות חוזרת לדרישה לכלול את הבדיקה בסל הבריאות

גילוי מוקדם של סרטן ריאה סרטן ריאה
נובמבר 22
09:30 2018

כמה איגודים רפואיים חברו יחד כדי לקדם בדיקת CT לגילוי מוקדם של סרטן ריאה בסל הבריאות השנה. לטענתם בסכום כולל של 6 מיליון שקלים אפשר להציל חיים של חולים רבים. כבר התייחסתי לנושא הזה מעל במה זו לפני ארבע שנים ("נזק או תועלת? גילוי מוקדם של סרטן ריאה מול הסכנה לאבחון יתר"), אך לאור הלחץ הנוכחי יש לבחון דרישה זו מחדש.

כמה כתבות פורסמו באתרי האינטרנט המובילים, וקראתי בעיון את הטענות בעד ונגד ואת הטוקבקים הרבים. מרבית המגיבים הגיבו בצורה רגשית. היו לא מעט ששללו את הדרישה לבצע גילוי מוקדם שכן המעשנים הביאו את הצרה על עצמם ולכן עליהם לשאת בנטל מכיסם הם. טענה זו אין לה על מה להסתמך שכן לכאורה גילוי מוקדם של סרטן ריאה יאפשר טיפול קונבנציונלי פשוט וזול ויחסוך למדינה הון עתק הנדרש לטפל במחלה בשלביה המאוחרים. המתנגדים הרגשיים מתעלמים מהעובדה שמערכת הבריאות ומוסדות מדינה אחרים מפנים משאבים לא מעטים לטיפול במצבים רבים שהלוקים בהם אחראים להופעתם. בראש הרשימה אפשר לציין את הנהגים, רוכבי האופניים והולכי הרגל שגרמו לתאונות ובכל זאת זכאים לטיפול רפואי מלא ולתמיכה מהביטוח הלאומי. האם יעלה על הדעת שלא לטפל בחולים הסובלים מעודף משקל? האם צורכי אלכוהול וסמים אינם זכאים לטיפול רפואי על חשבון משלם המיסים? ניתן למנות עוד עשרות מצבים ומחלות שהלוקים בהם אחראים, לפחות חלקית, להופעתם. לא יעלה על הדעת שבמדינה דמוקרטית יימנע טיפול רפואי ממישהו בטענת "אתה אשם".

ראוי לבחון את הסוגיה מהיבטיה המדעיים. השאלות הנשאלות הן: 1) האם ביצוע של בדיקת CT אמנם יעיל בגילוי סרטן ריאה בשלב מוקדם? 2) האם גילוי מוקדם יכול להוביל לטיפול יעיל יותר? 3) בטווח הארוך, מה יהיו התוצאות של גילוי מוקדם על תחלואה ותמותה? 4) מה יחס עלות-תועלת של הבדיקה? 5) מה הנזקים של הבדיקה? 6) ובראש ובראשונה, למי בכלל מיועדת הבדיקה?

בדיקת גילוי מוקדם מיועדת לאוכלוסייה שלגילוי מוקדם יש משמעות קלינית עבורה, כלומר מדובר במחלה סרטנית שמתגלה לרוב בשלב מאוחר ושסיכויי ההחלמה ממנה קטנים. סרטן ריאה בהחלט עונה על הקריטריונים האלו. כשני שלישים עד שלושה רבעים מכלל החולים מאובחנים כאשר המחלה בשלב מתקדם ולא נתיח, והם נזקקים לטיפולים כימותרפיים, אימונולוגיים/ביולוגיים וקרינה. בשלב מוקדם מאוד של סרטן הריאה (A1) ההיוותרות בחיים לחמש שנים יכולה להגיע ל-90%, ואילו בשלב 4 היא פחות מ-10%, ומכאן שלגילוי מוקדם יש לכאורה חשיבות גדולה.

מכיוון שמרבית החולים הם בעשור השישי והשביעי לחייהם, הרי צמצמנו את אוכלוסיית היעד. מרבית המקרים (80%–85%) ממקרי סרטן הריאה קשורים לעישון ולכן אין טעם לבדוק את כל האוכלוסייה הבוגרת אלא רק את אלה הנמצאים בסיכון גבוה. גם אין היגיון בבדיקת חולים קשישים מאוד, שכן תוחלת החיים שלהם קצרה בלאו הכי וגילוי מוקדם כנראה לא יאריך את חייהם. אין גם צורך לבדוק אוכלוסייה עם מחלות נלוות קשות, שבלאו הכי לא תוכל לעמוד בתלאות של בירור מקיף ושל טיפול אגרסיבי. לפיכך כל המחקרים התמקדו בבני 55–75 עם היסטוריית עישון של 30 שנות חפיסה (מספר החפיסות ליום X מספר שנות העישון) בהווה או עד לפני 15 שנים ובמצב בריאות סביר שעברו בדיקת דימות אחת לשנה. על תוצאות המחקר המפורסם ביותר בשטח זה הרחבתי במאמרי הקודם על מחלות הסרטן והטיפול בהן. בתמצית – בבדיקת CT מעוטת קרינה (LDCT) יש בהחלט גילוי עודף של מקרי סרטן ריאה ורובם בשלב מוקדם. רוב החולים שסרטן ריאה נתגלה בגופם עברו טיפול כירורגי סטנדרטי ולא נזקקו לטיפולים קשים אחרים. לעומת קבוצת הבקרה, שאצלם בוצע צילום חזה בלבד, התמותה מסרטן ריאה ירדה ב-20%. מכאן שעל פניו שאלות 1–3 זכו לתשובה חיובית, ולכן יש להמליץ על בדיקה זו לאוכלוסייה שבסיכון. אך דא עקא – במחקר האמריקני נמצא שכל גילוי עודף של סרטן ריאה אחד היה כרוך בעלות של 200 אלף דולר וכל שנת חיים איכותית (QALY) שנחסכה עלתה 126 עד 269 אלף דולר. יש להניח שהתחשיבים בארץ שונים במקצת.

ואחרון אחרון חביב – הנזקים מהבדיקה. בסקר האמריקני, ובחלק מדומיו האירופים, נמצא שלכ-75% מהנבדקים ב-LDCT הראשון היו בדיקות שליליות, כלומר לא נמצא אצלם ממצא חורג שעלול להצביע על סרטן ריאה. האם נבדקים אלה קיבלו אישור שהם בריאים ואל להם לפחד מסרטן ריאה? בטוחני שחלקם בהחלט יחשוב כך. אצל 25% מהנבדקים נתגלו ממצאים מחשידים, אך בסופו של דבר התברר ש-95% היו חיוביים מוטעים, כלומר לנבדקים לא היה סרטן. מובן שהנבדקים שברֵיאותיהם, ואולי גם באיבר אחר, נמצא ממצא מחשיד עברו רגעי חרדה לא מועטים. חלקם נזקק לבדיקות הדמיה ובדיקות חודרניות שונות כדי לאשר או לשלול נוכחות של סרטן. דוגמא די ייצוגית תוכלו לראות בתצלום שלמעלה. מטופל עם נגע קטן זה נתגלה במקרה ועבר גם בדיקת PET-CT ולבסוף ביופסיה ניתוחית שבוצעה לאחר סימון האזור עם קפיץ מתכת קטן שהוחדר לריאתו בבוקר הניתוח בהנחיית CT. בירור מהסוג הזה אינו יוצא דופן, בעיקר לחולה הישראלי, שמרבה בקבלת דעה שנייה מרופאים, חברים ורבנים. העלות של הבדיקות הנוספות לבירור הממצאים הללו עולה עשרות מונים על העלות של בדיקות ה-CT, ולכן ששת מיליוני השקלים שנקבנו בהם הם רק קצה הקרחון. נזק נוסף שאין להתעלם ממנו הוא הסיכון להתפתחות מחלות ממאירות עקב הקרינה הכרוכה בבדיקות ה-CT. אמנם כמות הקרינה נמוכה משמעותית מזו שבבדיקת CT עם חומר ניגוד, אך היא אינה זניחה. לפי חישובים שנערכו על כל 108 סרטני הריאה שנתגלו, כתוצאה מהקרינה התפתח גידול סרטני משמעותי. בל נשכח גם את הנזק הפוטנציאלי הנובע מכל הבדיקות המיותרות בדיעבד המתבקשות מכל ממצא מחשיד.

איגודים רפואיים רבים בארצות הברית ובאירופה אימצו הנחיות והמלצות לעריכת בדיקת CT לגילוי מוקדם לסרטן ריאה, וגם בארצנו הקטנה הנושא עולה לדיון כמעט בכל שנה. ועדות משותפות של רופאי ריאה, אונקולוגים, מנתחי חזה, פתולוגים, רדיולוגים, רופאי משפחה ורופאי פניות הציבור דוחפות את ההמלצה בכל כוחן. האם הצדק עמן ועם חלק גדול מרופאי העולם?

והנה לפתע פתאום אנו מוצאים מאמר חשוב שפורסם ביולי 2018 ובו ניתוח-על (meta-analysis) של כל המחקרים המשמעותיים הנוגעים לגילוי מוקדם של סרטן ריאה. מסקנות הניתוח הסטטיסטי מלמדות שאמנם LDCT יעיל בגילוי מוקדם לעומת בדיקות אחרות, אך אינו כרוך בהבדלים משמעותיים בתמותה מסרטן ריאה. בהתחשב בעובדה ששיעור סרטן הריאה באוכלוסייה בישראל נמוך משמעותית מזה שנמצא בארצות הברית ובמרבית מדינות אירופה (אולי בשל הבדל גנטי?), הרי סביר שאצלנו התועלת של סקר לגילוי מוקדם תהיה שולית, או אפילו שלילית.

יודע אני שהדעה שהבעתי כאן לא תגדיל את הפופולריות שלי בקרב עמיתיי המכובדים. איני חושד בהם כמובן במניעים פסולים ובטוחני שרק טובת החולה לנגד עיניהם, אך קשה להתעלם מהרווח הצדדי הנלווה לתכנית כזו לגילוי מוקדם והוא "הגדלת ממלכות". שאיפה כזו היא בהחלט לגיטימית בעיניי, אך צריכה להיות מתועלת לצרכים אחרים. הממון הרב הכרוך בגילוי מוקדם של סרטן ריאה, עדיף שימצא את דרכו לתכניות למניעת עישון, לגמילה מעישון או ליצירת תחליפי עישון לא מזיקים.

על המחבר / המחברת

אלון ילין

אלון ילין

עורך מדור: רפואה. פרופ', לשעבר מנהל המחלקה לניתוחי בית החזה ב-שיבא, פרופ' אורח באוניברסיטאות קורנל והרווארד ופרופ' חבר באוניברסיטת ת"א. פרסם כ-130 מאמרים בעולם. כיום בין היתר בבי"ח ברזילי שם פתח שירות חדש לניתוחי בית החזה, מקדיש ממרצו בסיוע לאוכלוסייה בפריפריה.

10 תגובות

  1. מ.
    מ. נובמבר 22 2018, 12:04
    מסקנות מעניינות ולא שיגרתיות

    לא תמצא הרבה רופאים שיקחו כיוון שכזה.

    השב לתגובה
  2. שוש אטיאס
    שוש אטיאס נובמבר 22 2018, 20:29
    כל הכבוד על מאמר חכם

    מאמר דעה אמתי ודוקקא בגלל שהדעה כנראה לא מוסכמת על הכלל

    השב לתגובה
  3. איציק
    איציק נובמבר 23 2018, 13:40
    אם זה כך אז יותר טוב שהגילוי מאוחר

    פשוט חוסכים זמן שבו החולה לא יודע שיש לו סרטן והוא רגוע ולא לחוץ ולא סובל נפשית.

    השב לתגובה
  4. צ.
    צ. נובמבר 24 2018, 13:36
    מאמר פוקח עיניים

    למי שאיננו רופא.

    השב לתגובה
  5. אלישע
    אלישע נובמבר 25 2018, 12:33
    שגםישקיעו במחקר וגם בהכנסת הבדיקות

    המקדימות וגם בפיתוח עישון לא מזיק. מה שיותר אמצעים שיורידו התמותה והמחלה. יש הרבה שטויות שלהן מוצאים כסף בממשלה. לכל אזרח מגיע לחיות. ולא מדובר בסכומים לא אפשריים.

    השב לתגובה
  6. שי מאירי
    שי מאירי נובמבר 25 2018, 16:03
    דבר אחד אני לא מבין

    מאיפה לקחו את הסכום המגוכך של 6 מיליון. שום פעילות רפואית לאומית לא עולה סכום כזה קטן.

    השב לתגובה
    • אלון ילין
      אלון ילין Author נובמבר 25 2018, 19:54
      באמת מאיפה!

      הסכום של 6 מיליון התקבל בהנחה שיבוצעו 10,000 בדיקות CT בעלות של 600 ש"ח לבדיקה.
      לפי הלמ"ס היו ב-2017 1,350,000 בני 55-74, ואם נוסיף את גילאי 75 הרי מדובר במעל מיליון וארבע מאות אלף. בהנחה ש-20% הם מעשנים או עשנו בעבר הרי לפי חשבוני יש כ-300,00 איש ואשה בסיכון. גם אם נשתמש בקריטריונים נוקשים, נגיע ל-150,000 בשנה הזקוקים לבדיקה.
      וכפי שכתבתי, לא נלקח בחשבון העלות של כל הבדיקות שיידרשו אחר כך.

      השב לתגובה
  7. ברטה
    ברטה נובמבר 26 2018, 12:38
    אם מדובר במחקר של גוף רציני ונחשב

    יש כאן מהפכה מחשבתית

    השב לתגובה
    • אלון ילין
      אלון ילין נובמבר 27 2018, 08:09
      לא בדיוק

      זו לא מהפכה. לכל תוכנית של גילוי מוקדם קמים הספקנים. אין ספק שלנבדק האינדיבידואלי אצלו מתגלה סרטן בשלב מוקדם, תצמח תועלת. אך קיימים רבים אחרים שעברו את הבדיקה (לפעמים קלה, לעתים לא נעימה) לשווא. יש רבים אחרים שאצלם יהיה ממצא שלאחר בירור ארוך ומעמיק (ולעתים קשה ובוודאי יקר) יתגלה שלא ממאיר. אפילו אם מתגלה סרטן קטנטן, בכלל לא בטוח שהוא היה בא לידי ביטוי במשך חיי הנבדק. ספיקות אלה הביאו להמלצות לבטל חלק מהבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן והבולט ביניהם הוא PSA לגילוי סרטן הערמונית.

      השב לתגובה
  8. חגי ניר
    חגי ניר דצמבר 04 2018, 19:56
    מאמר מאוד מעניין

    הגישה לא שמרנית

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

שדות חובה מסומנים *

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!