JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

מה אמת ומה מיתוס?

מה שכולנו יודעים על הרגלים ועל תרופות

מה אמת ומה מיתוס? תמונה: RRZEicons commons.wikimedia.org
מרץ 30
09:30 2019

רובנו כאנשים מן היישוב ומיעוטנו כרופאים חונכנו על אמונות מסוימות בנושאי בריאות, ואלה הכתיבו את אורחות חיינו ואת הטיפול הרפואי שאנו מקבלים או מעניקים. לאורך השנים התברר שלא כל מה שהאמנו בו בעבר תקף גם היום. למשל התברר שלחומרים מזיקים עשויה להיות תועלת כלשהי ואילו חומרים שנחשבו מועילים עלולים דווקא להזיק.

נתחיל עם הברור מאליו והנראה לעין והוא משקל הגוף. התחלתי דווקא בנושא זה לאור הפרסומים על השמנת יתר בישראל. מסתבר שבאשקלון, העיר שבה אני פועל כרופא בבית החולים, נמצא השיעור הגבוה ביותר בארץ (38%) של השמנת יתר בקרב תלמידי כיתות ז'. השמנת יתר קשורה או גורמת לשורה של מחלות מטבוליות, קרדיו-וסקולאריות וסרטניות, המקצרות את תוחלת החיים. מובן מאליו שריאות ולב שצריכים לשאת משקל גבוה בהרבה מהממוצע, לא יוכלו לספק את צורכי הגוף. למה הדבר דומה? למנוע רכב המפיק 100 כ"ס ומשודך למכונית השוקלת 3 טון. המשקל העודף ישפיע לרעה גם על מערכת ההנעה של האדם, כלומר השרירים, הפרקים והעצמות, ויגרום לשורת מצבים הפוגעים באיכות החיים.

כל זה היה נכון במאה הקודמת ונותר אמיתה חיה ובועטת גם כיום. אולם מסתבר שהדברים אינם פשוטים כל כך. במחקר אפידמיולוגי נרחב הוכח שוב שהשמנת יתר רצינית היא סמן פרוגנוסטי שלילי, אולם נמצא שגם משקל מופחת עלול להזיק. אנשים עם BMI (אינדקס מסת גוף) של פחות מ-18.5 צפויים לתוחלת חיים קצרה ב-10% מאלה עם BMI תקין. לעומת זאת, אנשים עם עודף משקל קל (BMI=25-30) צפויים לחיות 6% יותר מבעלי משקל "תקין". אז תשתדלו לא להשמין יתר על המידה, אבל קצת שמנמנות לא תזיק.

ומה עוד? שתיית קפה הייתה ידועה כהרגל לא טוב. קישרו אותה עם פגיעה בכלי הדם, יתר לחץ דם, פגיעה בלב ומחלות סרטניות שונות. במאמר קודם התייחסתי לסוגיה זו והבאתי לידיעתכם שורת מאמרים רפואיים שמוכיחה שלשתיית קפה יש דווקא השלכות חיוביות על בריאות האדם. מה שנחשב נכון בעבר נותר מיתוס במקרה זה.

אלכוהול, כמו מוצרים רבים אחרים שאנחנו מכניסים לגופנו, כולל קפאין, הוא סם פסיכואקטיבי. בעבר הרחבתי על סכנות האלכוהול ועל הכמויות שמותר לשתות. אלכוהול בכמויות גדולות מזיק מיד וגורם לשכרות, על כל מה שכרוך בה. הוא גורם גם נזק מצטבר לכלי הדם, לכבד ולאיברי גוף אחרים. אולם כולכם קראתם בוודאי שלגימת יין אדום בכמות סבירה דווקא עשויה להועיל ומשפיעה לטובה על רמת הכולסטרול. מסתבר שהשפעה מיטיבה של אלכוהול קשורה בכל המשקאות החריפים בתנאי שאנו עומדים במינון המומלץ (שתי מנות לגבר ואחת לאישה). ובכן, זה בסדר לאכול קצת יותר מהצורך וללגום כוסית ויסקי או כוס יין ליום.

ועכשיו נגיע להרגל המגונה מכולם והוא העישון. אין ספק שעישון הוא הרגל (או התמכרות) מגונה. עשרות חומרים נשאפים אל ריאותינו, חלקם נותרים בדרכי האוויר ומיעוטם נודדים עם זרם הדם לכל איברי הגוף. עישון כרוך בעשרות מחלות, החל ממחלות לב וכלי דם, דרך מחלות ריאה כרוניות וכלה בשורה של מחלות סרטניות, ולא רק בדרכי הנשימה. נחמה פורתא ניתן למצוא באפקט מדכא התיאבון המתלווה לעישון וביכולת הרגעה קלה. נטען גם שעישון במידה מתונה מגן מפני מחלת האלצהיימר. תופעות לוואי חיוביות אלה נובעות ברובן מהניקוטין, כך שקרוב לוודאי ניתן להשיגן גם ללא הסיכונים העצומים הכרוכים בעישון.

מרבית אלה שאינם לוקים בהרגלים הרעים של אכילת יתר, שתייה מופרזת או עישון, נוטים להמעיט מערכם של "השמנים", "השתיינים" ו"המסריחים". שלושת ההרגלים הללו אינם שונים במהותם מכל התמכרות אחרת – סמים, סקס, הימורים ועוד אחרים – ולרובם יש רקע גנטי. רקע זה מקשה על הגמילה, שאינה גופנית בלבד, ולכן יש להתייחס ללוקים בהתמכרויות אלה במידת מה כפי שאנו מתייחסים לחולים במחלות ש"אינן באשמתם".

לעומת מצבים גלויים אלה, אנו מכירים שלושה חוליים שהם נסתרים מהעין. מדובר בסוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה. מדובר בסך הכול בשני ערכים חורגים בבדיקות דם וערך גבוה מהנורמה בבדיקה גופנית. הנזק הפוטנציאלי של כל אחד מהם הוא עצום. הם גורמים לפגיעה רב-מערכתית, פוגמים באיכות החיים ומקצרים משמעותית את תוחלת החיים. אין ספק ששלושת המצבים האלה דורשים גילוי מוקדם וטיפול אגרסיבי כדי למנוע את הנזק הוודאי שיגרמו.

מכיוון ששלוש מחלות אלה פוגעות בכלי הדם, הרי שפרט לטיפול הספציפי לרוב יומלץ גם על טיפול המקטין את הסיכון להיווצרות קרישי דם. מכאן הטיפול הנפוץ באספירין (תרופה הנוגדת היצמדות של טסיות דם) כטיפול מונע החל בגיל מסוים. טיפול באספירין הפך נפוץ עד כדי כך שהוא ניתן כמעט אוטומטית מעל גיל 50. נפלאות האספירין כתרופה מניעתית (גם לסרטן המעי הגס) ידועות לכולנו, ורבים כלל אינם טורחים להתייעץ עם רופא לפני נטילתו, שכן אפשר לרכוש אותו ללא מרשם (OTC).

אולם לפתע מסתבר שמה שהיה תורה מסיני אך לפני שנים מועטות, אולי אינו נכון היום. אמנם בינתיים אין עוררין על הצורך בתרופה כלשהי הנוגדת קרישה אם המטופל עבר אירוע לבבי, מוחי, או וסקולארי איסכמי, אך כטיפול מניעתי ראשוני הדבר אינו ברור כלל. במחקר שנערך באוסטרליה וארצות הברית ופורסם לאחרונה (אוקטובר 2018) ב-New England Journal of Medicine, נבדקו מעל 19,000 מטופלים מעל גיל 70 ולא נמצאה תועלת כלשהי לנטילת אספירין במינון של 100 מ"ג ליום. יתר על כן, במחקר אחר בקרב אנשים מעל גיל 75 נמצא שאספירין לא זו בלבד שאינו מונע, אלא נטילתו מלווה בסיכון גבוה משמעותית ללקות בדימומים, ולכן האפקט הכולל שלו הוא שלילי. מכוח זה יצאו המלצות מטעם U.S. Preventive Services: Task Force לגבי מניעה של אירועים קרדיו-וסקולאריים וסרטן המעי הגס ונאמר שלא ניתן לקבוע אם אספירין מועיל במניעה ראשונית של שני המצבים האלה.

אף שאין כמעט ויכוח על הצורך להוריד את ערכי לחץ הדם לרמות מסוימות במשך כל ימי חיינו, הרי לגבי הורדת שומני הדם למיניהם העניין מתחיל להיות קצת פחות ברור. אין ספק שהורדת הרמה של הכולסטרול הרע לערכים מסוימים – הנגזרים מרמת סיכון אינדיווידואלית של כל חולה – היא קריטית להארכת החיים ומניעת נזקים קרדיו-וסקולאריים משמעותיים. אך בשנים האחרונות עולה השאלה עד איזה גיל יש להמשיך בטיפול זה. מכיוון שבגיל צעיר תועלתם של הסטטינים ניכרת ומבוססת על ראיות, מובן שהנטייה היא להמשיך במתן סטטינים בגיל מבוגר. עם זאת, זה מכבר ידוע שתופעות הלוואי של סטטינים ניכרות יותר בחולים קשישים. תופעות הלוואי מתבטאות במערכת השרירים, השלד והפרקים וגם בפגיעה קוגניטיבית, נפילות וירידה בתפקוד הכללי.

ב-2016 וב-2017 התפרסמו שני מאמרים בעיתונות רפואית מהמעלה הראשונה המפקפקים בצורך במתן סטטינים לחולים מעל גיל 75. בקבוצת הגיל הזאת נמצא שהתמותה הכוללת, מכל סיבה שהיא, גבוהה יותר במידה גבולית (P=0.07) בחולים שנטלו סטטין לעומת אלה שנטלו פלצבו. לאור העלייה בשכיחות ובמידת החומרה של תופעות הלוואי, החוקרים מפקפקים בצורך במתן סטטינים בגיל הקשיש. בינתיים החל ניסוי אקראי גדול באוסטרליה בחולים מעל גיל 70, ותוצאותיו ייוודעו בשנות ה-20 של המאה הנוכחית. מכאן אנו למדים שהמילה האחרונה בעניין זה עדיין לא נאמרה.

אז מה למדנו עד כה? שהאויב של טוב הוא לפעמים הטוב יותר, ומה שנכון לחולה הצעיר אינו בהכרח נכון גם לחולה הקשיש.

על המחבר / המחברת

אלון ילין

אלון ילין

עורך מדור: רפואה. פרופ', לשעבר מנהל המחלקה לניתוחי בית החזה ב-שיבא, פרופ' אורח באוניברסיטאות קורנל והרווארד ופרופ' חבר באוניברסיטת ת"א. פרסם כ-130 מאמרים בעולם. כיום בין היתר בבי"ח ברזילי שם פתח שירות חדש לניתוחי בית החזה, מקדיש ממרצו בסיוע לאוכלוסייה בפריפריה.

13 תגובות

  1. ב.
    ב. מרץ 30 2019, 10:43
    מה שכתבת על שמנמנות מהמם

    ומעודד

    השב לתגובה
  2. אריה גור
    אריה גור מרץ 30 2019, 16:27
    תודה על המאמר.

    מאמר חשוב. תודה.

    השב לתגובה
  3. א
    א מרץ 30 2019, 16:54
    דרום

    למרות מגמת ההזדקנות במדינות המערביות,עדיין אין התייחסות מספקת במחקר הרפואי להשפעת הטיפול התרופתי בגיל השלישי.

    השב לתגובה
  4. אדי
    אדי מרץ 30 2019, 22:59
    אני מתחייב להפסיק עם.הסטטינים למחרת יום הולדתי השבעים וחמיש

    עם.העישון כבר הפסקתי (:

    השב לתגובה
  5. יצחק דגני
    יצחק דגני מרץ 31 2019, 00:13
    לאלון ילין הנכבד

    תודה על מאמר חשוב מאד שנוגע כמעט בכל אחד שעבר את גיל ה- 70.
    שאלה לי אליך – לאור מה שנכתב האם יש הגיון בצמצום נטילת האספירין מ- 100 או 75 מ"ג ליממה ל- 50 מ"ג, אולי אפילו כשלב ביניים לצמצום נוסף של נטילת האספירין אצל גברים מעל גיל 70?
    תודה מראש על תשובתך.

    השב לתגובה
    • אלון ילין
      אלון ילין Author מרץ 31 2019, 09:12

      ידידי היקר,
      תרשה לי לנחש, שאתה פחות או יותר, בן גילי. אני הפסקתי נטילת אספירין.
      הדברים שכתבתי לגבי אספירין הם קצת נונקונפורמיסטים. כדאי כמובן שכל אחד בגיל הזה יתייעץ עם רופאו האישי לגבי המשך טיפול תרופתי. יתכן ויש לך מצבים המחייבים המשך טיפול.
      המחקרים שציטטתי, כמו רוב המחקרים לגבי אספירין, מתייחסים ל-100 מ"ג. השפעת ההורדה במינון האספירין אינה לינארית. ייתכן ו-75 מ"ג יעניק עדיין השפעה מגנה מספקת ופחות תופעות לוואי, אך זה לא נבדק בבני העשור השמיני. 50 מ"ג כנראה "לא עושה את העבודה".
      עצתי הכל או כלום.

      השב לתגובה
  6. ע.
    ע. מרץ 31 2019, 17:00
    האם יכול להיות שמחקרים מסוימים

    של בעלי אינטרסים מוסתרים אם לא משרתים את מי שמממן אותם. או יותר גרוע, התואות מוטות?

    השב לתגובה
    • אלון ילין
      אלון ילין Author אפריל 02 2019, 08:18
      תוצאות מוטות

      לעתים התוצאות מוטות כי קשה יותר לפרסם מחקרים עם תוצאות שליליות. כמו כן במחקרים ממומנים על ידי חברות תרופות, לפעמים זכות הפרסום נמצאת בידי החברה, כך שתוצאות לא מחמיאות אינן מגיעות לידיעת הרופאים.

      השב לתגובה
      • ד.
        ד. אפריל 03 2019, 09:11
        ממש לא מתקבל על הדעת

        האם אין חוק מדינה שמחייב לחשוף כל מידע רפואי ולאסור להסתיר אותו בשל אינטרסים. אם יש מחקר שמראה כי טיפול מסוים בתנאים מסוימים מזיק, מותר להסתיר אותו. זה פוגע בבריאות של אנשים!

        השב לתגובה
        • אלון ילין
          אלון ילין Author אפריל 03 2019, 11:55

          אני לא עורך דין. לא מכיר את כל החוקים הנוגעים לפרסום מידע רפואי. מבחינה אתית חובה על הרופא למסור למטופל את כל המידע הנוגע למחלתו. מה שחברות התרופות עושות זה מעבר ליכולת השליטה של הרופא הבודד. הרבה יותר קל כמובן להגיע לחקר האמת כאשר המחקר ממומן על ידי רשויות רפואיות בלתי תלויות.

          השב לתגובה
  7. ראובן שלח
    ראובן שלח אפריל 01 2019, 10:21
    תמיד אני מסביר לסובבים אותי שהרוב עוד

    לא ידוע בתחום הרפואה. בעתיד יתנפצו עוד הרבה מיתוסים ויתברר שיש הרבה יותר פרמטרים שמשפיעים בכל נושא וצריך לדעת להפריד בניהם.

    השב לתגובה
  8. לאה וישטיין
    לאה וישטיין אפריל 02 2019, 17:02
    ולקרובת משפחה שלי הרופא אמר לקחת אספרין

    יום כן ויום לא.

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!