JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

שלבים של תקווה

מה כדאי לדעת על ניסויים רפואיים קליניים

שלבים של תקווה תמונה:Evanherk at nl.wikipedia.org
אפריל 19
10:36 2015

לא אחת שואלים אותי מטופליי, ידידיי או בני משפחה על אודות טיפול חדשני ואם כדאי להם לנסות אותו. פעמים רבות מדובר בטיפול שאינו מאושר עדיין ובעצם הכוונה להשתתפות בניסוי קליני.

אז מה הוא ניסוי קליני? מדובר בהליך שהוא בדרך כלל רב-שלבי ומטרתו לבחון את הבטיחות ואת היעילות של טיפול רפואי חדש או של טיפול ידוע שמיועד להתוויה חדשה. חשיבות הניסוי הקליני היא בסינון טיפולים שמלוּוים בסיכון גבוה ובחירה בטיפולים שיעילותם גבוהה. ניסוי קליני אינו בחירה של היצרן אלא חובה המוטלת עליו בחוק ובלעדיה לא יזכה לאישור הרשויות הרפואיות בארצות העולם הנאורות.

הליך אישור של ציוד חדש הוא קל יחסית ודורש בעיקר הוכחת בטיחות. כמעט לא קיים מצב שבו ציוד חדיש של חברה כל שהיא לטיפול במצב רפואי מסוים יידרש לעמוד בניסוי מבוקר כנגד ציוד של חברה אחרת. מכאן שכוחות השוק והעדפות אישיות יקבעו באיזה ציוד יבחר כל רופא.

המצב שונה לחלוטין כאשר מדובר בתרופה חדשה. ההליך הנדרש לאישור תרופות הוא ארוך ומורכב ודורש השקעה כספית עצומה. ראשית יש לאתר את התרופה, להבין את מנגנון פעולתה ולברר אם ניתן לייצרה באופן תעשייתי ופרסיסטנטי. בדרך כלל לפני שתרופה כזו תמצא את דרכה לניסוי קליני היא חייבת לעבור שלב, או שלבים, של ניסוי בבעלי חיים. רק לאחר שהתרופה צלחה את המכשולים הראשוניים האלה, שעלותם לא מבוטלת, היא יוצאת לדרך הארוכה הדורשת השקעה מרקיעת שחקים.

לכאורה קיימים שלושה שלבים לניסוי קליני, אך למעשה קיים גם שלב רביעי – איסוף נתונים מתמשך לאחר שהתרופה אושרה. לא אחת מסתבר שתרופה שנחשבה יעילה ובטוחה טומנת בחובה סיכון לא מבוטל, סיכון המתגלה רק לאחר שנים רבות של שימוש ורישום מדוקדק של תופעות לוואי. כך אירע עם תלידומיד בעבר ועם ויאוקס לאחרונה.

שלב 1 בניסוי קליני מטרתו לבדוק את רעילות התרופה ואת בטיחותה ולקבוע את המינון האופטימלי. שלב זה אינו מיועד לבדוק את יעילות התכשיר. לרוב ניסוי כזה דורש מספר קטן של חולים, ואם מדובר בתרופה למחלות קשות, בדרך כלל חולים בשלב סופני של מחלתם. למעשה החולים משמשים כשפן ניסיונות ואין ודאות שהתרופה אמנם תועיל להם, אך זה עשוי לקרות שכן מדובר בתכשיר שפותח על סמך ציפיות מסוימות וכבר נבדק בבעלי חיים. לעתים קורה שכבר בשלב 1 מתגלות תוצאות מפתיעות לטובה ובמקרים נדירים הן מובילות לקיצור ההליכים לאישור התרופה. הנטייה לקיצור הליכים בולטת יותר במחלות חשוכות מרפא או כאלה שאין להן כל טיפול ידוע (למשל אבולה).

תכשיר רפואי שצלח את שלב 1 יעבור לשלב 2 של ניסוי קליני, שנועד לבדיקת יעילות התכשיר. כאן קבוצת הנבדקים גדולה באופן משמעותי מאשר בשלב הקודם. כל חולה מנוטר בקפדנות להערכת ההשפעות המבורכות מזה ותופעות הלוואי מזה. בשלב זה אין קבוצת בקרה והתוצאות מושוות לאלה של תרופות אחרות לאותה המחלה (historic control). מכיוון שהחולים בשלב 2 נמצאים במעקב קפדני וגם זוכים לטיפול התומך הטוב ביותר שקיים, לא אחת קורה שמתקבלות תוצאות מעודדות שבחלקן נובעות מאפקט אינבו (placebo). כמובן, תוצאות כאלה מעוררות את שוק ההון והוא מגיב בעליית שווי המניות של החברה היצרנית או ביכולת של חברת הזנק לגייס הון נוסף. הצלחה בניסוי שלב 2 גם מעוררת תגובה נמרצת בקהל הלוקים במחלה הנבדקת ודרישה לקבל את התרופה האמורה. לא אחת קורה שהאופטימיות מתבררת כמוקדמת מדי.

לרוב כישלון ניסוי בשלב 2 הוא סוף הדרך במחקר הקליני. לעומת זאת, הצלחה מובילה לניסוי שלב 3. כאן נבדקות שתי קבוצות – אחת מקבלת את התכשיר שבניסוי והשנייה מקבלת תכשיר מקובל למחלה, או אם אין כזה – היא מקבלת אינבו. הקבוצות צריכות להיות גדולות במידה כזו שהתוצאות יהיו בעלות חשיבות סטטיסטית. לעתים קורה שניסוי שלב 3 נכשל בהערכת יעילות תרופה אך ורק משום שהניסוי לא תוכנן כהלכה וגודל הקבוצות הנבדקות קטן מכדי להקנות לו חשיבות סטטיסטית.

החולים משויכים לאחת משתי הקבוצות באופן אקראי לחלוטין, לחוקרים אין שום שליטה על הקצאה זו. בדרך כלל הניסוי חייב להיות כפול סמיות, כלומר לא המטפל ולא המטופל יודעים לאיזה זרוע בניסוי הם שייכים (ובתרופות זה אפשרי), והנתון הזה נגלה רק בעת פתיחת המחקר והעיבוד הסטטיסטי של התוצאות. המעקב אחר החולים בניסוי חייב להיות ארוך דיו כדי לקבוע הן את יעילותם של התכשירים והן את רעילותם ואת הנזקים האפשריים הנובעים מנטילתם.

כל שלבי הניסוי הקליני נתונים לבקרה מחמירה ביותר. כל חולה הנופל מהניסוי מחייב הסבר כדי שלא תהיה הטיה, כפי שאולי קרה לאחרונה בחברה ישראלית שעמדה להירכש על ידי חברה זרה גדולה. לפני תחילת הניסוי מוגשת בקשה לוועדה לאישור ניסיונות בבני אדם (ועדת הלסינקי), ואם הניסוי נערך בבתי חולים רבים (כפי שקורה לא אחת), חייב להיות אישור מראש  מהוועדה המקומית של כל בית חולים. ניסוי כזה מלווה בחוברת הסבר לחולה המפרטת את הרקע לניסוי, את מטרתו ואת תוצאותיו הצפויות, את תופעות הלוואי הצפויות וכיוצא בזה. מעבר לכך, על החולה להבין שהוא יכול לנטוש את הניסוי בכל שלב שיחפוץ. האחריות לטיפול בחולה בשלב הניסוי וגם לאחריו חלה על עורך הניסוי, ולכך דרוש, כמובן, ביטוח מתאים. בדרך כלל החברה חייבת להמשיך בטיפול גם לאחר תום הניסוי אם מתברר שהתרופה אמנם יעילה.

אז יידע נא כל חולה שתרופה ניסיונית היא באמת ניסיונית, וגם אם היא יכולה להיות מקור לתקווה, היא טומנת בחובה אכזבות וסיכונים.

על המחבר / המחברת

אלון ילין

אלון ילין

עורך מדור: רפואה. פרופ', לשעבר מנהל המחלקה לניתוחי בית החזה ב-שיבא, פרופ' אורח באוניברסיטאות קורנל והרווארד ופרופ' חבר באוניברסיטת ת"א. פרסם כ-130 מאמרים בעולם. כיום בין היתר בבי"ח ברזילי שם פתח שירות חדש לניתוחי בית החזה, מקדיש ממרצו בסיוע לאוכלוסייה בפריפריה.

3 תגובות

  1. מכיר את הנושא לצערי
    מכיר את הנושא לצערי אפריל 20 2015, 10:43
    אין מה להפסיד

    מי שהולך לכיוון כזה אין לא אלטרנטיבות
    יותר גרוע לא יכול להיות ממש

    השב לתגובה
  2. דני
    דני אפריל 24 2015, 07:38
    אני אומר בזהירות

    אנשים שכבר הולכים לטיפולים שעוד לא הוכחו סופית כמוצלחים הם כבר במצב כך כך נואש שבכל מקרה כלום כבר לא יעזור כך שבעצם יש בעיקר אכזבות

    השב לתגובה
    • אלון ילין
      אלון ילין Author אפריל 26 2015, 11:59

      אמנם הרפואה מתקדמת בדרך כלל בשלבים ולא בקפיצות דרך נחשוניות, אך איני יכול לחלוק את הפסימיות שלך. אם מדובר בניסוי שלב 3 למשל יש סיכוי לא מבוטל שהטיפול יועיל.

      השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!