JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin
  • ראשי » 
  • רפואה
  •  » האתגר העכשווי בתחום החלפות מפרקים

האתגר העכשווי בתחום החלפות מפרקים

החלפות מפרקים חוזרות

האתגר העכשווי בתחום החלפות מפרקים פרופסור משה סלעי
אוגוסט 15
19:30 2015

ניתוחי החלפות מפרקים ראשוניות הפכו בדור האחרון לניתוחים שגרתיים בתחום האורתופדיה. אלפי החלפות מפרקים מתבצעות כל שנה בבתי החולים השונים בארץ, בהערכה זהירה כ-8,000 בשנה. רוב ההחלפות הנן של מפרקי הברך והירך, ובשנים האחרונות, אם כי במספרים קטנים יחסית, גם החלפות של מפרקי הכתף, הקרסול והמרפק. מעניין לציין, כי שיעור החלפות מפרקים בארץ נמוך משמעותית יחסית למדינות OECD למשל, שבהן מדובר ב-20-14 החלפות ל-1000 תושבים מעל גיל 65, לעומת 4-3 ל-1000 תושבים מעל גיל 65.

כמו כן עלה בשיעור ניכר מספרם של החולים שעברו ניתוחי החלפות של כמה מפרקים. מטופלים "ביוניים" שעברו החלפות מפרקים של שתי הברכיים, ושני מפרקי הירכיים, אינם עוד חזון נפרץ.

במקביל לעלייה הקבועה במספר החלפות מפרקים ראשוניות, כולל בחולים צעירים, עולה באורח "מבהיל" מספר המטופלים הנזקקים להחלפת מפרקים חוזרת מסיבות שונות שתפורטנה להלן. אולם, אין דין החלפה ראשונית כדין החלפה חוזרת, וענף ניתוחי החלפות המפרקים החוזרות מסתמן כתחום הדורש מיומנויות ייחודיות.

לכל אחת מהסיבות המרכזיות להחלפת מפרקים חוזרת נדרשים שיקול דעת, בדיקות רלוונטיות, ושימוש באמצעים ובטכניקה ניתוחית ייחודית. ראוי לומר בצורה גלויה: לא כל מי שיודע לבצע החלפת מפרקים ראשונית, יודע ויכול לבצע החלפה חוזרת כהלכתה.

הסיבות המרכזיות להחלפות מפרקים חוזרות הינן זיהום, שחיקה/התרופפות, ושברים (על גבי המשתל או בקרבתו).

זיהום – הצורך בניתוח חוזר עקב זיהום יכול לקרות בסמוך לניתוח הראשוני (בשיעור שאסור שיעלה על כ-3%-1% מכלל המנותחים) ואזי מטפלים באנטיביוטיקה ובעיקר בשטיפה כירורגית של אזור הניתוח והמשתל, כולל החלפת חלקים מהמשתל (מחשש שחיידקים נצמדו אליהם בחזקה).

הבעיה הקשה יותר היא זיהומים מאוחרים, הנגרמים כתוצאה מ"זריעה"/פיזור של זיהום ממקור אחר בגוף: דרכי שתן, ריאות, טיפולי שיניים כירורגיים וכד'. זיהומים אלו נגרמים לרוב על ידי חיידקים "אלימים" במיוחד, ולכן הטיפול הניתוחי הנדרש חייב להיות אגרסיבי גם הוא. לרוב הטיפול הוא דו-שלבי, הרחקה של המשתל המזוהם, הטריית אזור המפרק, הכנסת תותב זמני SPACER עם אנטיביוטיקה בכמות רבה מקומית לאזור הניתוח. רק בשלב השני, לאחר מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית לתקופה ממושכת – כמה שבועות ולעתים חודשים – מבוצע ניתוח שני שבו מוכנס משתל חדש. לרוב נדרש משתל ייחודי וייעודי עקב השינוי בעצם שנגרם בגלל הזיהום.

שחיקה/התרופפות – מפרק מלאכותי הוא למעשה סוג של מסב. והגם שכיום הוא מיוצר ממתכות ייחודיות, ככל מסב, (גם במכוניות היוקרה…) הוא נשחק אחרי קילומטראז'/זמן. תהליך השחיקה גורם לשחרור חלקיקים זעירים לחלל המפרק. תאי הדם הלבנים (תאי דלקת) מנסים "להילחם" בהם כיוון שהם מעין "גוף זר". בתהליך הזה תאי הדם הלבנים הופכים לתאים "אוכלי עצם" (הנקראים אוסטאוקלסטים) והם אלו המאכלים ומעכלים את העצם סביב המשתל וגורמים להתרופפותו (שחרור אחיזתו לעצם). התרופפות זו גורמת לכאבים ולפגיעה בתפקוד. זהו תהליך ארוך טווח, הנמשך שנים, וכיום מנסים להאט אותו על ידי שימוש במשתלים העשויים מחומרים "עמידים" יותר לשחיקה: טיטניום, חומרים קרמיים, פלסטיק עמיד יותר וכד'. אולם עדיין חיים בקרבנו מיליוני מטופלים שנותחו במשתלים "הישנים" שבהם השחיקה המתקדמת גורמת כאמור גם למצבי חוסר עצם עקב אותם תאים "מעכלים" שהוזכרו לעיל. זאת ועוד, החולים עם המפרק המתרופף/שחוק, מבוגרים יותר, ורובם "צברו" במהלך השנים מחלות שונות, והם נוטלים תרופות רבות.

על כן הצוות המטפל מחויב לעשות הערכת מצב קפדנית של החולה: מצב העצם, מה אופי השחיקה, הערכת חוסר העצם המשני לשחיקה, ולתכנן בקפדנות את הניתוח. לרוב נדרש משתל ייעודי, ולעתים קרובות השתלות עצם, ו/או שימוש בתחליפי עצם עקב איכות העצם הירודה של המטופל, שעליה אנו נדרשים לייצב מפרק חדש.

המשתלים היעודיים להחלפה חוזרת לרוב גדולים יותר מהמשתל המקורי, עליהם להיות "ורסטיליים" יותר מהמשתל המקורי, והם כמובן, יקרים הרבה יותר, כמו גם שתלי העצם ותחליפי העצם העשויים מחומרים מרוכבים "המחקים" את התכונות המכניות של העצם המקורית. תחום זה של החלפות מפרקים חוזרות הפך להיות גם מטלה כלכלית משמעותית, מעבר לאתגר המקצועי.

שברים על משתלים או בקרבתם – עם העלייה במספר מושתלי המפרקים חלה גם עלייה משמעותית וקבועה במספר החולים מושתלי המפרקים שסובלים משברים על המשתל או באזור הכנסת המשתל. ניתן לזהות בקבוצה זו חולים צעירים יחסית, שפתאום, לאחר החלפת המפרק, נפתחו בפניהם אפשרויות שבעבר היו רק בגדר חלום: חזרה לפעילות ספורטיבית, כדוגמת סקי, טיולים וכד', פעילויות שבמהלכן רבים הסיכויים ליפול ולהסתכן בשברים.

וכמו כן, מטופלים מבוגרים, הסובלים מנפילות אופייניות לגיל המבוגר השכיחות כל כך, לצערנו, אשר בעקבותיהן נגרם שבר, לרוב בירך על המשתל שהוכנס לגופם בעבר או בקרבתו. הטיפול בשברים אלו קשה ומאתגר במיוחד ודורש שילוב מיומנויות של ידע וניסיון בטיפול בטראומה/שברים, ובנוסף ידע וניסיון בתחום החלפות מפרקים, כולל החלפות חוזרות.

"כלל האצבע" בטיפול בשברים אלו הוא הערכת מצב החולה, ובעיקר הערכת המשתל: אם המשתל היה יציב ותפקד היטב, והשבר לא גרם להתרופפותו החריפה, יש לטפל בשבר עד להחלמתו, ולהחזרת המצב לקדמותו. אולם, אם השבר גרם להתרופפות אחיזת המפרק, או לחילופין, יש עדות קלינית ורנטגנית להתרופפות המשתל טרום השבר, לפנינו אתגר כפול: לטפל הן בשבר והן במשתל. כאן נדרשים "מיטב" הידע, הניסיון והציוד בתחומים אלו. הניתוחים לרוב מורכבים, תוך שילוב מנתחים מנוסים משני התחומים, וכאמור, שימוש במשתלים ייחודיים ויקרים.

בחטיבה האורתופדית איכילוב כ-40%-30% מהניתוחים בתחום החלפות המפרקים בשנים האחרונות הנם ניתוחי החלפות חוזרות. כ-60% ויותר מהמנותחים אינם תושבי אזור המרכז אלא מטופלים שהופנו לניתוח לאור הידע והניסיון הרב שנצברו בביצוע ניתוחים אלו. רובם המוחלט של הניתוחים הנם על רקע התרופפות/שחיקה, חלקם על רקע שברים, ומיעוטם על רקע זיהום חריף או מאוחר.

כאמור, זהו תחום באורתופדיה הנמצא במגמת עלייה קבועה, מציב אתגרים מקצועיים וטיפוליים גבוהים, הכרוכים גם בעלויות גבוהות.

העתיד יוכיח אם המעבר לשימוש במשתלים מחומרים מרוכבים/עמידים, יקטין בעתיד את שיעור המנותחים כתוצאה משחיקה/התרופפות, ו/או אולי תימצאנה תרופות שימנעו או יעצרו את תהליך שחלוף תאי הדלקת לתאים "אוכלי עצם" הגורמים להתרופפות.

על המחבר / המחברת

Avatar

משה סלעי

פרופסור. מנהל החטיבה האורתופדית בבית החולים איכילוב, תל אביב. מומחה בניתוחי החלפות מפרקים ראשוניים ושניונים.

3 תגובות

  1. ע.
    ע. אוגוסט 16 2015, 11:57
    מה אפשר לעשות

    כדי להקטין את הסיכוי שנזדקק להשתלה חוזרת
    כדי שהבעיות שציינת יקרו פחות

    השב לתגובה
  2. jחדוה בק
    jחדוה בק אוגוסט 16 2015, 19:49
    החלפת מפרקים

    כתבה מאד חשובה . מאחר והנושא כל כך חשוב ונוגע לי אישית אני חוזרת על שאלתו של קודמי- מה אפשר לעשות על מנת להאט את הצורך בהשתלה חוזרת. תודה

    השב לתגובה
  3. י.
    י. אוגוסט 19 2015, 10:03
    אם כל כך הרבה החלפות חוזרות

    אולי צריך להמציא שיטה אחרת?

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!