JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin

סכין המנתחים המודרנית

רדיוכירורגיה עם סכין גמא

סכין המנתחים המודרנית ד"ר אור כהן-ענבר
מרץ 14
19:30 2016

רדיוכירורגיה (SRS – Stereotactic Radiosurgery), מונח שהוטבע בשנת 1951 על ידי ד"ר לקסל (Leksell), מתייחס בהגדרתו המסורתית להעברה חד-פעמית של קרינה ממוקדת בעוצמה גבוהה אל המטרה. כך, באופן לא פולשני, ללא כל חדירה פיזית אל גופו או אל מוחו של החולה ניתן לטפל בדיוק מרבי בתחלואות גופניות. העיקרון הפיזיקאלי, ככלל, מבוסס על תכנון קפדני של נקודת הצטלבות של קרניים רבות המגיעות מכיוונים שונים. כל קרן שכזו, כשלעצמה, אינה נושאת סכנה או תועלת רבה, אך בנקודת ההצטלבות, מנת הקרינה מסוכמת לרף טיפולי. המכשיר הראשון והוותיק ביותר לטיפול רדיוכירורגי נקרא סכין גמא (Gamma-Knife) המשתמשת באיזוטופ רדיואקטיבי (קובלט 60). ד"ר לקסל השתמש לראשונה במכשיר זה בשנת 1967 בהתוויה שפירה (טבלה 1). בסכין גמא, 192 מקורות קרינה כאלו מסודרים כהילה מסביב לראשו של החולה (תמונה 1), ונקודת ההצטלבות של מקורות אלו מתוכננת בקפידה. המונח "סכין" ניתן לטכנולוגיה זו כדי להדגיש את רמת הדיוק הגבוהה, אף שאין כל חדירה לגופו של החולה או כל חתך. רמת הדיוק המתוארת היא בסדר גודל של 0.3 מ"מ.

תמונה 1 - סכין גמא

תמונה 1 – סכין גמא

סכין הגמא מהווה את סטנדרט הטיפול (ה-Gold Standard) שאליו מושווה כל טיפול אחר (רדיוכירורגיה מבוססת מאיץ קווי, פרוטונים וכו'). עיקר מסד הנתונים והניסיון הקליני המצטבר בעולם מבוסס על סכין גמא. רדיוכירורגיה מבוססת מאיץ קווי הוצגה מאוחר הרבה יותר ומחקרים שונים מנסים להשיג תוצאות קליניות טובות והיעדר סיבוכים המתקרבים לאלו של סכין גמא. התוצאות דומות באינדיקציות מסוימות בלבד, ואילו סכין גמא עדיין טומנת יתרונות מובהקים באינדיקציות אחרות.  . דוגמה להיקף הטיפולים בסכין גמא וההתוויות השונות מוצגות בתמונה 2. יתרונות סכין הגמא כוללים בין השאר רמת חדות ורמת דיוק גבוהות (High Precision, High Accuracy), דעיכה חדה של הקרינה מחוץ למטרה (Rapid Dose Fall-Off), ורמת תאימות גבוהה בין המטרה לתכנית הקרינה, החובקת אותה באופן צמוד ללא מתן קרינה לאזורים בריאים (High Dose Conformity). ועדיין, סכין הגמא נושאת חיסרון אחד גדול, אשר בגינו תושבי ישראל עדיין לא זכו להתקנה של מכשיר זה. חסרונו הגדול ביותר נובע מהעובדה שהוא משמש לטיפול במחלות מוחיות בלבד, וככזה, "מושך" הרבה פחות את מקבלי ההחלטות במערכת בריאות הישראלית הציבורית. קברניטי מערכת הבריאות לדורותיהם בחרו ברדיוכירורגיה מבוססת מאיץ קווי, כיוון שמאיץ זה יכול לשמש לקרינה רגילה בנוסף לשימוש ככלי רדיוכירורגי, על אף נחיתותו ככזה. בהיבט כלכלי גרידא, התקנה של מכשיר שכזה רווחית יותר, ולראיה הוא מותקן ברחבי העולם כולל במזרח התיכון (מצרים, ירדן, לבנון, סוריה, טורקיה וכו'). אזרחים ישראלים רבים שידם משגת, טופלו במהלך השנים במרכזים שונים בארצות הברית ובעולם בסכין גמא, ואף הוצאותיהם כוסו על ידי מבטחים ישראלים, לאור העובדה שאין עוררין על היתרונות הברורים של טכניקה זו. סיכום קצר של ההתוויות השונות לטיפול בסכין גמא מוצג בטבלה 1 ובתמונה 2. ההתוויות חולשות על מחלות ממאירות, גידולים שפירים, מומי כלי דם, ומחלות פסיכיאטריות ואחרות.

תמונה 2: נתוני שימוש בסכין גמא

תמונה 2 - נתוני טיפולים בסכין גמא

 

טבלה 1 – מחלות שונות המטופלות באמצעות רדיוכירורגיה ויתרון סכין הגמא
פתולוגיה מוחית היתרון של סכין גמא על פני מאיץ קווי
גידולים ממאירים גרורות האינדיקציה הנפוצה ביותר בכל מכשיר. בסכין גמא ניתן לטפל בקלות ובמהירות רבה יותר בגרורות מוחיות מרובות. בשל קושי התכנון והזמן הרב הנדרש לתכנון פיזיקאלי ורפואי ברדיוכירורגיה מבוססת מאיץ קווי, לרוב לא מטופלים חולים עם יותר מ-4 גרורות מוחיות (נשלחים לקרינה כלל מוחית, בין 28-10 מקטעים, המהווים מעמסה אדירה על התורים למאיצים). בסכין גמא ניתן בזמן תכנון קצר מאוד לטפל בחולים עם למעלה מ-10 גרורות מוחיות ולחסוך לחולים רבים את התחלואה של קרינה כלל מוחית. סכין הגמא הוכחה כעליונה לקרינה כלל מוחית במקרים אלו וכשווה לכריתה כירורגית. נוסף על כך, טיפול יום זה מאפשר לא להפסיק טיפול כימותרפי או טיפול תרופתי אחר ומסייע בהארכת חיים ובאיכות חיים. כך, במתן טיפול טוב יותר למוח, אנו מקצרים משמעותית את התורים לקרינה לאזורים אחרים בהמרה של קרינה ב-28 מקטעים לקרינה במקטע בודד.
גידולים אחרים טיפול רדיוכירורגי בשייר ניתוחי, בהישנות גידולית או בגידולים שאינם נתיחים ונשלחים לקרינה כלל מוחית או מצומצמת במקטעים מרובים.
גידולים שפירים מנינגיומות סכין הגמא, בשל קונפורמיות גבוהה יותר וריבוי מקורות קרינה, בטוחה הרבה יותר בטיפול במנינגיומות של בסיס הגולגולת הקרובות למבנים דוגמת מערך הראייה הקדמי, העצבים הקרניאליים או גזע המוח. הטיפול ניתן לגידול לא נתיח, לשייר גידולי, להישנות גידולית, או כשהחולה מעדיף זאת על פני כריתה. בסכין גמא, השליטה המקומית זהה בהצלחתה לכריתה כירורגית מלאה.
שוונומות שוונומה וסטיבולארית ואחרות. אם כטיפול ראשוני להישנות או אם לטיפול בשייר ניתוחי. במחלה זו התוצאות כשל מאיץ קווי. כיום חולים אלו מטופלים במרכזים אחרים.
אדנומות של ההיפופיזה (יותרת המוח) בשל הקרבה למערך הראייה, חולים אלו (גידול נפוץ מאוד) מטופלים בעיקר בסכין גמא (לאדנומות מפרישות ולא מפרישות). הטיפול נעשה לאחר כישלון טיפול ניתוחי (במקרה של אדנומות מפרישות הורמונים) או כטיפול ראשוני לאחר כישלון טיפול תרופתי באחרים. כיום לא קיימת אפשרות טיפולית זו בישראל.
גידולי בסיס גולגולת, קורדומות, גידולי עצם
מחלות כלי דם AVM הרדיוכירורגיה תוארה לראשונה לאינדיקציה זו. הטיפול המשולב עם הטיפול האנדו-וסקולארי או לבדו מביא לתוצאות הטובות ביותר. יש הרבה פחות עדויות להצלחה בטיפול במחלה זו במאיץ קווי.
פיסטולות
מחלות כאב נויראלגיה טריגמינאלית סכין הגמא משמשת בהצלחה מרובה זה שנים רבות לטיפול בתסמונת זו, בהצלחה מרובה העולה על פני הטיפול התרופתי ומושווית לטיפול ניתוחי. אך בניגוד לטיפול ניתוחי התחלואה הנלווית, זמן האשפוז ונוחות החולה משמעותית טובים יותר.
נויראלגיות
מחלות פונקציונאליות Essential Tremor בחולים שאינם כשירים לעבור DBS או מעדיפים שלא, מדובר בתוצאות טובות ובתחלואה נלווית מינימאלית.
מחלות פסיכיאטריות OCD זו מחלה עמידה לטיפול תרופתי עם אחוז כישלון רב (20%). הטיפול בסכין גמא נמצא בסל הבריאות האמריקני לאלו שטיפול תרופתי לא סייע להם, והתוצאות מצוינות.

 

לסיכום אומר בגילוי נאות, כי בכתיבת מאמר זה אין כל מניעים כלכליים או אחרים מעבר לדאגה לרווחת אזרחי מדינת ישראל! וזאת לאור עבודתי כנוירוכירורג (מנתח מוח וחוט שדרה) בכיר בבית החולים רמב"ם, ולאור התמחותי בשנתיים האחרונות בתחום גידולי המוח והרדיוכירורגיה במחלקה לנוירוכירורגיה ומרכז סכין הגמא של אוניברסיטת וירג'יניה ארה"ב.

 

 

 

על המחבר / המחברת

Avatar

אור כהן-ענבר

MD PhD. משמש כנוירוכירורג בכיר בבי"ח רמב"ם ומלמד בפקולטה לרפואה בטכניון​. עוסק במחקר והוראה בתחום הנוירואנאטומיה, הנוירוכירורגיה והרדיוכירורגיה, והאימונותרפיה.

14 תגובות

  1. יונה
    יונה מרץ 15 2016, 12:03
    נקווה שלא נזדקק לכך

    אבל בכל מקרה זה מאד מעניין ופוקח עיניים

    השב לתגובה
  2. ראובן
    ראובן מרץ 15 2016, 19:34
    מענין מאוד

    מענין מאוד. תורה רפואית שלמה.

    השב לתגובה
  3. ה.
    ה. מרץ 16 2016, 15:10
    מתי הטכנולוגיה תכנס ארצה?

    באיזה השקעה מדובר?

    השב לתגובה
    • אור כהן-ענבר
      אור כהן-ענבר Author מרץ 16 2016, 22:53
      זה כנראה לא הכסף

      תודה על הקריאה. אין לי תשובה טובה בשבילך. לא ברור לי למה או מתי. במסגרת הכשרתי והשכלתי, אני מרגיש חובה ליטול צד במאמץ להחדרת הטכנולוגיה לישראל, אך זו מוכרת למקבלי ההחלטות שנים רבות, ומשיקולים שונים לא מכניסים. האם זה בגלל לובי פוליטי אונקולוגי? אחר? לא ברור. בשאלת העלות, אכן מכשיר לא זול, כמו שאר המכשירים הרפואיים ככלל והנוירוכירורגיים בפרט. החישוב הגס הרפואי, הוא תוך כמה זמן מחזיר את ההשקעה. בחישוב שעשיתי, עלות המכשיר הטוב ביותר בשוק היום, עם חוזה שירות ל-10 שנים והמשכורות של כל הצוות המטפל…אם נחלק את התשלום ל-10 שנים, אז מספיק לטפל ב-70 חולים בשנה (או 6 בחודש), לכסות את העלות ולהיות ברווח מהחולה ה-71….

      השב לתגובה
  4. 1000
    1000 מרץ 18 2016, 17:08
    ולמה זה לא קים במכון או בית חולים פרטי

    יהיו מלא לקוחות שיהיו מוכנים לשלם

    השב לתגובה
  5. אריה גור
    אריה גור אפריל 09 2016, 23:50
    מנהלים, גיל וטכנולוגיה

    האם אפשר להניח שיש קשר בין גיל הרופא לבין "אהבתו" לציוד טכנולוגי מתקדם? אם מקבלי ההחלטות הם מנהלים בכירים בני 60, והמנהלים העתידיים הם רופאים צעירים בני 30 שגדלו על טכנולוגיה, הייתי מנחש שבמהלך 30 השנים הבאות תיכנס הטכנולוגיה הגבוהה במלוא עוזה לבתי החולים. ניחוש בלבד.

    השב לתגובה
    • אור
      אור אפריל 10 2016, 00:22
      תגובה לאריה גור

      הנחתך כנראה נכונה בבסיסה, אך טכנולוגיה זו קיימת משנות השבעים, יחד עם ה-mri….

      השב לתגובה
      • אריה גור
        אריה גור אפריל 10 2016, 08:28
        גיל וטכנולוגיה

        הקשר היחיד שלי עם רפואה הוא כתב היד המאוד לא ברור שלי, וצוות כירוגיה חזה ברמב"ם שהצילו את חיי בניתוח מאוד מסובך וקשה….אבל מתחומים אחרים אני יודע שאצל מבוגרים – לא כולם, כמובן – אין קשר בין זמינות הטכנולוגיה לבין הרצון להשתמש בה. גם לפי החישוב שאתה מראה, נראה שעלות הרכישה היא תירוץ מצויין.

        השב לתגובה
        • אור
          אור אפריל 11 2016, 02:17
          לאריה

          נכון.
          אגב, מחלקה מצוינת וצוות נהדר (חזה ברמבם)

          השב לתגובה
  6. מממ
    מממ מאי 21 2016, 15:40
    אם הרפואה הפרטית בארץ תאמץ הטכנולוגיה

    יהיו הרבה כאלה שיהיו מוכנים לשלם

    השב לתגובה
  7. לירז
    לירז נובמבר 20 2016, 17:59
    המלצה למרפאות בעולם

    אשמח להתכתב באופן פרטי בעניין והמלתות היכן ואיך מגיעים לטיפול בעולם,
    תודה

    השב לתגובה
  8. אור כהן-ענבר
    אור כהן-ענבר יולי 30 2017, 16:17
    מקור מידע חדש

    שמח להשיק את האתר החדש שלי המלא ידע וחומר עזר נוסף בעברית בתחום.
    www .cohen-inbar.co.il

    השב לתגובה
  9. דורון
    דורון מרץ 11 2018, 18:43
    מנינגיומה ורדיוכירוגיה

    האם למנינגיומה בגומה אחורית עדיפה טכנולוגית סכין הגמא על המאיץ הקווי?

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור