JOKOPOST | עיתון המאמרים והבלוגים המוביל בישראל

facebook twitter linkedin
  • ראשי » 
  • רפואה
  •  » אבולוציה של נוירוכירורג – ארגז הכלים החדש

אבולוציה של נוירוכירורג – ארגז הכלים החדש

שילוב של כירורגיה פתוחה ורדיוכירורגיה

אבולוציה של נוירוכירורג – ארגז הכלים החדש ד"ר אור כהן-ענבר
אפריל 08
19:30 2016

במשך שנים כללה ההכשרה רבת התלאות של נוירוכירורג, את החינוך להשלמת המשימה כמרכיב מרכזי. הניתוח מסתיים כשכל הגידול מוסר ולא פירור פחות, ייקח כמה שייקח, וכמעט בכל מחיר. לצוותים הסיעודיים, לטכנאי חדר הניתוח ואף למתמחים (אם כי פחות) מותר להיות עייפים ולהתחלף, אך הנוירוכירורג צריך להיישיר מבטו לגידול ובדו-קרב מנטלי להתמודד מולו עד לניצחון. הניצחון הוגדר בפרמטר אחד: "הצלחת לכרות הכול או לא?". תפישה שכזו, רומנטית ככל שתהיה, מניחה שתי הנחות יסוד, שתיהן שגויות ברפואה בת ימינו. ההנחה הראשונה: האתגר של הנוירוכירורג (או הנוירוכירורג עצמו) ניצב במרכז ולא היא מרכז הדיון צריך תמיד להיות טובת החולה. ההנחה השנייה היא כי כריתה ניתוחית קונבנציונאלית, קרי באמצעות ניתוח פתוח, היא הכלי היחידי בארגז הכלים הטיפולי, ולא כך הם פני הדברים. על משקל "כשיש לך רק פטיש, כל דבר נראה כמו מסמר…".

כריתה אגרסיבית ומלאה הייתה במשך שנים הפרקטיקה המקובלת בטיפול בגידולים שפירים, לעתים במחיר תחלואה ניתוחית משמעותית, ופגיעה נוירולוגית ותפקודית המשפיעה על איכות חיי החולה. דיון זה רלוונטי בעיקר עבור גידולי מוח שפירים שבהם, בהיעדר סיבוכים מז'וריים, צפויה הישרדות ארוכת שנים לאחר הניתוח (ליהנות או לסבול מהפגיעה בתפקוד). בסל גידולים זה נכללים גידולים נפוצים מאוד במקומותינו, לרבות מנינגיומות של בסיס הגולגולת (Meningioma), שוונומה וסטיבולארית (Vestibular Schwannoma), שוונומות ונוירומות, אדנומות של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה, Pituitary adenoma), מומי כלי דם (AVM’s), כורדומות (Chordoma), גידולי עצם שפירים וכדומה.

כלל אצבע ידוע בנוירוכירורגיה הוא כי 95% מהסיבוכים הנוירולוגיים הניתוחיים והפגיעה בתפקוד נגרמים מהכריתה של 5% האחרונים של הגידול, לרוב אותו חלק של הגידול הדוחק או הנמצא בקרבה משמעותית לעצב או לכלי דם חשוב. כפי שמודגם בתמונה 1א, נראה כי במהלך השנים האחרונות החלק היחסי של כריתות מלאות מתוכננות יורד בהדרגה. זאת לעומת עלייה הדרגתית בחלק היחסי של כריתה חלקית מתוכננת, כחלק מתכנית טיפולית מקיפה יותר, שבה 5%–10% הנותרים של הגידול הנמצאים באיזורים המסוכנים ביותר לכריתה, יטופלו באמצעות רדיוכירורגיה. כיום למעלה מ-50% מגידולים שפירים אלו מנותחים בגישה משמרת תפקוד שכזו. גישה טיפולית זו, הרותמת את היתרונות של כלי הטיפול השונים ומנסה לחסוך את הסיבוכים של אפנויות טיפול אלו נקראת כריתה היברידית מותאמת (Adoptive Hybrid Surgery).

בכריתה היברידית מותאמת מתוכננת כריתה כירורגית פתוחה בעיקר לצורך יצירה של "מטרה" רדיוכירורגית אופטימאלית יותר, תוך שימת דגש על שימוש תפקוד נוירולוגי ופונקציונאלי. למעשה בגישה רב-כלית זו, בוחרים עבור כל חולה את הנקודה שבה נוירוכירורגיה פתוחה עוצרת ורדיוכירורגיה מתחילה. רדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS – Stereotactic Radiosurgery), מונח שהוטבע בשנת 1951 על ידי הנוירוכירורג ד"ר לקסל (Leksell), מתייחס להעברה חד-פעמית של קרינה ממוקדת בעוצמה גבוהה אל המטרה. כך, באופן לא פולשני, ניתן לטפל בדיוק מרבי בתחלואות גופניות.

הטיפול הרדיוכירורגי נעשה על ידי נוירויכרורג, למרות היותו טיפול קרינתי, לאור החשיבות בהבנה של האספקטים הכירורגיים והקרינתיים יחדיו בטיפול בגידול מסוים. באיזו נקודה בחולה ובגידול מסוים, המשך כריתה כירורגית פתוחה מהווה סיכון מיותר לאור היכולת להשתמש ברדיוכירורגיה, אל מול מצב שהכריתה בטוחה, והסרה כירורגית של נפח גידולי נוסף תשפר את היעילות ואת אחוזי ההצלחה של הטיפול הרדיוכירורגי ותקטין את התחלואה הנלווית. חולים המטופלים בגישה זו של כריתה היברידית מותאמת שוהים פחות זמן בבית החולים (הן באשפוז לניתוח הראשוני והן בשל סיבוכים), עוברים פחות הדמיות, צורכים פחות תרופות יקרות, וככלל מטופלים באופן יעיל וחסכוני יותר, הן בהיבט זמן וסבל לחולה והן בהיבט עלויות למערכת הבריאות.

מקרה לדוגמה מוצג בתמונה 1ב+ג. בתמונה 1ב נראה MRI של גידול שפיר גדול מסוג שוונומה וסטיבולארית (מואדר בחומר ניגוד וצבוע בכתום). בממדים אלו גידול זה אינו מתאים לטיפול רדיוכירורגי, וכריתה מלאה שלו יכולה להיות מלווה בתחלואה נוירולוגית משמעותית לרבות תפקוד שרירי הפנים, התחושה בפנים, בליעה ושמיעה, וכן זליגה של נוזל שדרה וסיבוכים זיהומיים. בתמונה 1ג נראה איור של הגידול לצורך הבהרת המיקום האמור והאנטומיה המורכבת. בתמונה 1ד נראה אותו חלק של הגידול (כ- 5%–10%) שכריתתו היא המסוכנת ביותר בהיבט תחלואה נלווית, אשר לא ייכרת באופן פתוח ויטופל ברדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS).

הערה: לחיצה עם העכבר על התמונות תוביל לתצוגה מוגדלת שקל להבחין בפרטיה.

אור כהן ענבר 1

על המחבר / המחברת

Avatar

אור כהן-ענבר

MD PhD. משמש כנוירוכירורג בכיר בבי"ח רמב"ם ומלמד בפקולטה לרפואה בטכניון​. עוסק במחקר והוראה בתחום הנוירואנאטומיה, הנוירוכירורגיה והרדיוכירורגיה, והאימונותרפיה.

5 תגובות

  1. פציאנט פוטנציאלי
    פציאנט פוטנציאלי אפריל 10 2016, 12:41
    איך זה קורה

    שבמדינה עם רפואה מתקדמת כמו בארץ יש שמרנות קשה דורא בענין החשוב הסה

    השב לתגובה
  2. ע.
    ע. אפריל 12 2016, 13:58
    הרבה אינטרסים

    כמי שקרוב לנושא הרפואה אני יכול להגיד שהרבה אינטרסים מקדמים או מעכבים הפתפחויות טכנולוגיות לשרות הרפואה והחולים

    השב לתגובה
    • אור כהן-ענבר
      אור כהן-ענבר Author אפריל 14 2016, 14:34
      עצוב

      תמים אני לא, ועדיין עצוב לשמוע שיש משהו מעבר לאינטרסים רפואיים והיתכנות כלכלית שמעכבים את הטכנולוגיה האמורה.

      השב לתגובה
  3. אהוד רגב
    אהוד רגב אפריל 13 2016, 13:42
    מאמר קצת מקצועי

    אבל מעניין וחשוב מאד
    לכל אחד יש סיכוי לעבור ניתוח או חס וחלילה מישהו מקרוביו

    השב לתגובה
  4. אור כהן-ענבר
    אור כהן-ענבר יולי 30 2017, 16:16
    מקור מידע נוסף

    שמח להשיק את האתר החדש שלי המלא ידע וחומר עזר נוסף בעברית בתחום.
    www .cohen-inbar.co.il

    השב לתגובה

כתוב תגובה

הוסף תגובה:

<

* אני מתחייב לפעול על פי תנאי השימוש באתר


התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך

כתבות נוספות

פוסטים אחרונים ברפואה

יתר המאמרים במדור